利尿劑主要分袢利尿劑、噻嗪類、保鉀利尿劑，其中噻嗪類利尿劑用于治療高血壓的歷史已經(jīng)超過60年，由于其良好的療效和性價(jià)比，增強(qiáng)其他抗高血壓藥物的效力，并且可降低高血壓相關(guān)的病殘率和死亡率，至今仍是高血壓治療中獲得廣泛推薦的一線藥物。
1.噻嗪類利尿劑的代表藥物
噻嗪類利尿劑：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑。
噻嗪型利尿劑包括氫氯噻嗪、芐氟噻嗪。
噻嗪樣利尿劑包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺。
初期降壓機(jī)制通過利尿使血漿和細(xì)胞外液容量減少。由于噻嗪類利尿劑使血容量減少，腎灌注減少，導(dǎo)致腎素血管緊張素和醛固酮分泌增多，一方面使得體液和腎小管液能夠通過調(diào)節(jié)機(jī)制快速恢復(fù)穩(wěn)定，但另一方面部分抵消了噻嗪類藥的降壓作用。長期降壓機(jī)制主要與降低外周血管阻力有關(guān)。這可能因其排鈉而降低血管平滑肌內(nèi)Na+的濃度，并通過Na+-Ca2+交換機(jī)制，使胞內(nèi)Ca2+減少，從而降低血管平滑肌表面受體對血管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性，以及增強(qiáng)對舒張血管物質(zhì)的敏感性。尚有爭議的降壓機(jī)制包括抑制碳酸酐酶活性，因噻嗪類利尿劑可使細(xì)胞內(nèi)PH值升高而激活鉀通道，使細(xì)胞膜電位超極化；同時(shí)部分關(guān)閉了電壓依賴性鈣通道，使血管平滑肌松弛。
從上表中可看出，在清除半衰期和作用持續(xù)時(shí)間上，噻嗪樣利尿劑（氯噻酮、吲達(dá)帕胺）均長于噻嗪型利尿劑（氫氯噻嗪、芐氟噻嗪）。低劑量噻嗪類藥物可提供接近全效的降壓效應(yīng)，隨著劑量的增加，易帶來代謝異常的副反應(yīng)。雖然利尿劑在指南中具有很重要的地位，但臨床上除了噻嗪樣利尿劑一般不單獨(dú)作為降壓藥物使用。
薈萃分析顯示，老年高血壓患者起始服用利尿劑降壓亞組單藥達(dá)標(biāo)率明顯高于起始服用β受體阻滯劑的人群。老年高血壓患者對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為腎素活性，因此利尿劑更適合于老年人。難治性高血壓患者的容量負(fù)荷過重是難以控制的高血壓常見原因之一，與利尿劑治療不充分，高鹽攝入以及進(jìn)行性腎功能不全有關(guān)。利尿劑尤其是長效利尿劑對血壓控制至關(guān)重要，未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一。難治性高血壓的基本藥物治療應(yīng)選擇有效的血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子拮抗劑（CCB）、噻嗪類利尿劑三聯(lián)治療方案。對于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代償期的高血壓患者，應(yīng)用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑既可以消除體內(nèi)過多滯留的液體，又能夠降低血壓。高血壓合并心力衰竭時(shí)，只要無禁忌證，噻嗪類利尿需與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑合用。目前噻嗪類利尿劑、RAAS抑制劑和β受體阻滯劑組成的三藥聯(lián)合方案，已成為輕中度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。利尿劑的利鈉縮容機(jī)制特別適宜高鹽攝入患者的血壓控制。醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物，對某些難治性高血壓可能有效。3.利尿劑降壓藥與其他類降壓藥的聯(lián)合使用長期應(yīng)用噻嗪類利尿劑有進(jìn)一步引起交感系統(tǒng)和RAAS激活的效應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用RAAS抑制劑可以進(jìn)一步降低外周血管阻力，抑制反射性交感神經(jīng)激活，進(jìn)一步減少腎小管對水、鈉的重吸收而減少血容量，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。通過阻斷鈣離子從L型鈣通道向平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生舒張血管的效應(yīng)，與噻嗪類利尿劑的降壓作用機(jī)制部分重疊，都能導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活，因此噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑聯(lián)合更適于低腎素型高血壓，如多數(shù)老年高血壓患者。通過降低心輸出量、抑制交感神經(jīng)活性和減少腎素分泌而發(fā)揮降壓作用，能夠抑制噻嗪類利尿劑所致的交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑合用能夠減少低鉀血癥發(fā)生，防止鎂經(jīng)過腎臟后丟失，部分增強(qiáng)降壓效果。伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。▎噻嗪類利尿劑的多藥聯(lián)合及單片復(fù)方制劑單片復(fù)方制劑多藥合一、協(xié)同降壓、不良反應(yīng)減少，同時(shí)簡化了治療方案，提高患者用藥依從性。新型單片復(fù)方降壓制劑多為噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB或保鉀利尿劑之間的聯(lián)合，其配伍更加科學(xué)合理，有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥、加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
1. 低血鉀
血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正相關(guān)。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，故可以聯(lián)合使用排鉀利尿劑與保鉀利尿劑，必要時(shí)需要補(bǔ)充鉀劑，注意加強(qiáng)對電解質(zhì)的檢測。已經(jīng)診斷高鈣血癥的患者應(yīng)禁用噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑可誘發(fā)糖耐量異常甚至糖尿病。糖代謝異常的發(fā)生可能與低血鉀有關(guān)。在使用噻嗪類利尿劑的同時(shí)，給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異常可在一定程度到改善。如使用利尿劑期間出現(xiàn)糖尿病，推薦加用或改用ACEI、ARB類藥物。使用小劑量利尿劑聯(lián)合保鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必要時(shí)可口服補(bǔ)鎂。噻嗪類可促使遠(yuǎn)曲小管對鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥。噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高。在使用過程中應(yīng)注意檢測尿酸水平，如尿酸水平升高明顯，應(yīng)停用。但通常不會導(dǎo)致尿酸蓄積，也很少引起痛風(fēng)。如無癥狀高尿酸血癥不建議治療，如出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，必要時(shí)給予丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進(jìn)尿酸排出。已患痛風(fēng)者為噻嗪類利尿劑應(yīng)用禁忌證。噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺因?yàn)榫哂谢前奉愵愃平Y(jié)構(gòu)，都可能與其他磺胺類藥物發(fā)生交叉過敏。
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