有一位患者說，他一直吃阿托伐他汀預防心腦血管疾病，同時還在吃著降壓藥氨氯地平和阿司匹林。在服藥過程中肝功能一直不太好，轉氨酶在100左右，還有幾天早晨起床后感覺大腿上的肌肉疼，他擔心自己發生橫紋肌溶解癥，問華子應該怎么辦？

華子問他的腎功能如何，他回答沒有問題。于是華子給出的解決方法是與醫生協商，把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀。因為有些藥物之間會“打架”，換藥之后會減少不良反應的發生率。

一、服用他汀類藥物時應注意的不良反應

對于他汀類藥物，大家并不陌生。這是一類可以抑制人體膽固醇合成酶的藥物，降低血液中膽固醇的水平，并且具有一定程度逆轉斑塊的作用，在心腦血管疾病的預防中，他汀類藥物發揮著重要作用，而且不可替代。

但是在使用他汀類藥物的過程中，有兩個嚴重的不良反應需要大家警惕。

第一個嚴重不良反應，就是可能導致肝功能異常，表現為肝氨酶的升高。但轉氨酶的升高，并不意味著肝臟損傷。如果轉氨酶升高沒有超過正常值的3倍，仍然可以正常用藥。但是如果在用藥過程中轉氨酶超過正常值3倍，就需要暫停服藥了。

第二個嚴重不良反應，就是可能導致肌肉損傷，表現為肌肉疼痛，嚴重者會導致橫紋肌溶解。雖然導致橫紋肌溶解的不良反應很罕見，但是一旦發生就會造成生命危險。就需要在用藥時對肌酸肌酶（CK）水平進行監控，如果超過初始值10倍，或是正常值5倍時，需停藥。

二、藥物之間“打架”也會導致不良反應

他汀類藥物在與其他藥物合用的時候，可能會發生藥物相互反應，導致不良反應發生率增加。也就是說，兩種藥同時用的時候可能會互相“打架”，從而導致藥物作用的減弱，或是不良反應的增加。

比如說前文提到的那位患者，他在服用氨氯地平和阿托伐他汀，這兩種藥物都需要經過細胞色素P450中的亞家族3A4（CYP3A4）酶進行代謝。當兩種藥物同時服用時，就會互相競爭。造成與CYP3A4酶結合能力弱的阿托伐他汀代謝減少而蓄積，不良反應發生率就會增加。

打個比方說，CYP3A4酶是許多藥物代謝都要通過的“獨木橋”。在多種藥物同時存在的時候，過橋能力強的藥物，就會排擠能力弱的藥物。被排擠的藥物只能繼續留在人體中等待機會“過橋”代謝，如果等待的時間太久，會就造成藥物蓄積而中毒。

肝藥酶的代謝能力存在著個體差異性，大多數人的“獨木橋”夠寬，可以讓多種藥物通過，不會發生問題。只有少部分人代謝能力弱，或是服藥量過大時，才會發生藥物“打架”現象。阿托伐他汀與氨氯地平之間不存在聯用禁忌，但是在聯用時要密切注意不良反應的情況，如果發現問題，要及時調整。

三、阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的互相替代

華子建議用那位患者用瑞舒伐他汀來代換阿托伐他汀，是因為在他汀藥物之中，這兩個他汀都可以把密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上，是強效他汀。而其他的他汀類藥物，最多只能降低LDL-C水平40%，為中效他汀。所以阿托伐他汀與瑞舒伐他汀在互相替代時，對治療效果的影響比較小。

瑞舒伐他汀是細胞色素P450代謝的弱底物，大約90%通過糞便原型排泄，有5%通過尿液原型排泄，只有不到5%的通過肝臟代謝，而且參與代謝的是CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6等同工酶，幾乎不走CYP3A4這個“獨木橋”。所以當需要與多種藥物聯合應用時，使用瑞舒伐他汀發生藥物相互作用的概率更低。

但嚴重腎功能不全者，在服用瑞舒伐他汀時會發生蓄積中毒。所以瑞舒伐他汀通常只用于不存在腎功能方面問題的患者。阿托伐他汀的脂溶性高，容易進入肝臟，對肝功能影響大一些。而瑞舒伐他汀水溶性高，對肝功能影響小一些。所以肝功能不好的人，也宜選用瑞舒伐他汀。

總結一下，在服用他汀類藥物的時候，需要注意藥物可能導致的嚴重不良反應。尤其是在多種藥物聯用的時候，藥物之間可能會“打架”，使不良反應更容易發生。所以要根據不同的降脂目標，以及藥物的吸收、代謝之間的影響，選擇適宜的他汀類藥物。最安全的做法，是在醫生指導之下選擇藥物。在用藥過程中發現問題，要及時咨詢醫生或是藥師。