用這組處方補鉀，3小時后患者死亡

2021/2/23 14:07:19來源：腎內時間、心血管時間

案例回顧

患者李某，于 11:15 分因「突發(fā)四肢乏力 5+小時，不能行走」入院急診。

12:12 實驗室結果顯示血鉀 2.06 mmol/L，診斷為「低鉀血癥」。醫(yī)院當即給予 10% 氯化鉀 15 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中緩慢靜脈滴注并口服氯化鉀緩釋片對癥治療。

12:55 患者突發(fā)意識不清、呼吸淺慢不規(guī)則、心電監(jiān)護顯示血壓監(jiān)測不出及心率為零。醫(yī)院搶救未果，于 15:50 宣布臨床死亡。

補鉀時氯化鉀究竟應該用糖配還是用鹽配呢？

一、參考資料意見不一

《內科學》第九版：低鉀血癥時將氯化鉀加入生理鹽水中靜滴，如血鉀已正常，則將氯化鉀加入葡萄糖液中靜滴，可預防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。

《急診與災難醫(yī)學》：低鉀血癥可在 500 mL 生理鹽水或 5% 葡萄糖液中加入氯化鉀 1.0～1.5 g。

氯化鉀注射液說明書：一般用法將 10% 氯化鉀注射液 10～15 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。

第 19 版《哈里森內科學》：靜滴氯化鉀必須用生理鹽水而不是糖水，因葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導致低鉀血癥急性加重。

可以看到，各種參考資料對于此問題的意見并不統一，那臨床究竟該如何做呢？

二、臨床優(yōu)選「先鹽后糖」

其實針對「葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導致低鉀血癥」這一說法，目前已經很少提起了，因為必須要足夠高的糖濃度和大劑量胰島素才會在短時間內促進血鉀快速向細胞內轉移。

5% 葡萄糖在不加胰島素的情況下，血清鉀向細胞內轉移的作用很弱。因此，作為常規(guī)補鉀手段的話，用糖溶并沒有什么錯。

另外，用糖做溶劑還可以在補充細胞外鉀的同時補充細胞內鉀，既可以提高補鉀的效果，又可以避免血清鉀濃度局部過高。

但為了避免上述提到的誘發(fā)胰島素分泌問題，因此一般在靜脈補鉀時建議遵循第九版內科學中提到的觀點，即先用鹽溶，當血鉀正常后改用糖。

三、正確補鉀：方式、速度是關鍵

成人每日需鉀量約 0.4 mmol/L，即 3-4 g 鉀（75-100 mmol/L），而不是 3-4 g 氯化鉀，氯化鉀的分子量是 74.5，K 的分子量 39，所以補 3 g 鉀粗算下來需要氯化鉀就是 6 g（實際 5.7 g）。

江湖上流傳的「補鉀 3 6 9」是指輕度缺鉀時一天補氯化鉀 3 g，中度缺鉀時一天補充氯化鉀 6 g，重度缺鉀時一天補充氯化鉀 9 g。

那么，如何正確補鉀呢？這個問題其實也是老生常談了，今天我們就簡單粗暴的整理一下：

輕度低鉀血癥：口服補鉀，10% 氯化鉀首選，10% 枸櫞酸鉀、氯化鉀控釋片次選，必要時可鼻飼。

需注意，鉀鹽對消化道粘膜有刺激作用，故應注意患者有無胃腸道反應。

嚴重低鉀血癥：15 mL 10% 氯化鉀注射液 + GS/NS 500 mL，靜脈滴注。先用 NS，如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助于預防高鉀血癥。

補鉀時注意濃度和速度，濃度不宜超過 40 mmol/L（＜ 0.3% 氯化鉀），速度不宜超過 13.4 mmol/h（氯化鉀＜ 1 g/h）。

如因缺鉀導致嚴重心律失常、呼吸機麻痹等情況時：補鉀量可增大，速度可加快，5%～10% 葡萄糖液加 10% 氯化鉀稀釋成 67～134 mmol/L 靜脈滴入，速度為 13.4～20 mmol/h，不宜超過 20 mmol/h。

對于危及生命的嚴重低鉀，可考慮采取非常規(guī)的補鉀方式，如通過中心靜脈、輸液泵補鉀，但此項操作對醫(yī)者的經驗和技術要求較高。

四、補鉀基本原則：「低濃度、慢速度、見尿補鉀、盡量口服」

原則一：低濃度、慢速度

關于濃度方面七版教材及第 15 版實用內科學上要求補鉀溶液濃度為 20-40 mmol/L（例：補鉀溶液如氯化鉀，氯化鉀分子量是 74.5，如果使用氯化鉀補鉀，氯化鉀濃度約為 1.5-3.0 g/L），所以 1000 ml 的液體中氯化鉀不能超過 3 g，這是循證醫(yī)學摸索出來的安全濃度，也是大家的共識，不要碰這個雷。

而在補鉀速度方面第 15 版實用內科學也更謹慎，提到補鉀速度不超過 10-20 mmol/h（不超過 0.75 g-1.5 g/h）。顯然這種補液原則在重癥病人中不適用，所以就需要精確的靜脈微量輸注泵從中心靜脈泵入補鉀了。

融會貫通級：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體，小于 8 ml/h（0.24 g/h）；
爐火純青級：藥物配置和用量同前面不變，泵入速度提升為 8-20 ml/h（0.24-0.6 g/h）；
登峰造極級：10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體，10-25 ml/h（0.6-1.5 g/h）泵入，尤其是第三級，畢竟要接近原則限量了。

至于什么天外飛仙級別的暫時就不提了，也沒見大佬用過。粗看這些配伍中氯化鉀濃度很高，有的甚至達到 6%，但是細算下來并沒有違反原則，可見速度比濃度更重要。

原則二：見尿補鉀

鉀基本上是通過尿液排泄的，補鉀時必須檢查患者腎功能和尿量。在血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、休克致腎功能障礙時，除非有嚴重心律紊亂或呼吸肌麻痹等緊急情況，應待補充血容量、排尿達到 30-40 ml/h 后，始予補鉀。

原則三：盡量口服

口服補鉀具有簡單、安全、廉價、易行的優(yōu)勢，是臨床最常見的補鉀方式，口服補鉀以氯化鉀為首選，其中因氯化鉀溶液比片劑易吸收而更受臨床醫(yī)師喜愛。

由于不是每個醫(yī)院都有口服的氯化鉀溶液，所以有些醫(yī)師便將氯化鉀注射液直接口服，雖然這種用法在說明書上未找到依據，但是臨床上可以普遍見到。也有學者將氯化鉀溶液及氯化鉀注射液研究對比，口服氯化鉀注射液者，無不適主訴，且未發(fā)現任何不良反應，治療效果值得肯定。鑒于氯化鉀注射液口感差，有較多的胃腸道反應，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀釋于餐后服用。