左氧+阿奇治療肺炎？這樣聯用不合理！
2021/4/13 14:27:33來源：呼吸時間作者：李勇
近日有網友發來一病例：患者女性 53 歲，診斷社區獲得性肺炎，因青霉素、頭孢類過敏，予左氧氟沙星 + 阿奇霉素聯合抗菌治療，問此抗菌方案是否合理？
社區獲得性肺炎（CAP）最常見的致病菌是肺炎鏈球菌、肺炎支原體等，左氧氟沙星有個雅號：呼吸喹諾酮，可以覆蓋呼吸道最常見的病原菌，非重癥 CAP 單藥抗菌治療一般足夠。而阿奇霉素屬于大環內酯類，也可覆蓋肺炎鏈球菌、肺炎支原體，當然目前國內研究發現肺炎鏈球菌、肺炎支原體對阿奇霉素的耐藥率較高 ，所以阿奇霉素在國內的地位在下降。根據 2016 年中國 CAP 指南 ，CAP 根據病情嚴重程度分層，有三個治療場所：門診、住院及 ICU，經驗性抗菌治療推薦了各種方案，主要推薦抗菌藥物有 β 內酰胺類、呼吸喹諾酮類、大環內酯類、四環素類等，也有 β 內酰胺類+大環內酯類或喹諾酮類的聯合方案，但并沒有喹諾酮類+大環內酯類這種組合，或者說左氧+阿奇霉素的聯合方案。無證據不推薦，所以同樣 2019 年美國 IDSA/ATS 的 CAP 指南也沒有喹諾酮類+大環內酯類這種組合。CAP 經驗性抗菌治療不等于「任性隨意」，還是有章法的，要熟讀指南，遵循指南并個體化調整，規范合理用藥；大部分情況下，左氧抗菌單藥治療 CAP 已經足夠，完全沒有必要聯合阿奇霉素。阿奇霉素與左氧氟沙星說明書上都有延長 QT 間期的風險。QT 間期，包括心室除極和復極激動時間，代表心室去極化和復極化過程的總時程，為自 QRS 波的起點至 T 波的終點所占的時間。QT 間期與心率快慢有密切關系，臨床上一般使用 QTc 校正。QTc 間期是按心率校正的 QT 間期，是反映心臟去極化和復極作用。QTc 間期延長表示心臟復極延遲。男性 >450ms 和女性 >470ms 或基線值延長 60 ms 以上可判斷為 QTc 延長。QT 延長對心功能并無直接影響，但可導致早后除極 (early after depolarizations，EADs)，可激發尖端扭轉性室速（torsade de pointes，TdP）（圖 1），室性心動過速頻率在 160～250 次/分，有反復發作和自行停止的特點。TdP 可引起頭暈、心悸、癲癇發作、心室顫動和猝死。很多抗心律失常藥物、抗生素、抗精神病藥物等都有延長 QT 作用，增加尖端扭轉性室速風險。盡管 TdP 常為一過性、自限性的，可自行終止，但部分患者可進展為室顫引起心源性猝死（SCD）。據《2020 年美國心臟病學會科學聲明：藥物性心律失常》，阿奇霉素引起 TdP 的發生率約為 0.7%，而左氧氟沙星引起 TdP 的發生率約為 0.2%，兩藥聯用勢必增加心律失常風險。藥物誘導的 TdP 在無危險因素患者中較為罕見，有危險因素時 TdP 明顯增加。TdP 的危險因素：女性、>65 歲、心動過緩、急性心梗、低鉀、低鎂、低鈣、射血分數降低性心衰（HFrEF）、同時使用 2 種或 2 種以上延長 QT 藥物、有藥物誘發的 TdP 史等。2018 年有一個系統評價共納入 36 個研究，發現 14756 位患者曾有延長 QT 間期藥物的暴露，發現其中 6.3% 的患者有 QT 延長，2.6% 發展為室性心律失常，49 位（0.33%）患者出現 TdP，有 5 位患者心源性猝死。2020 年新冠期間有多個研究發現，較單用阿奇霉素或羥氯喹，兩藥聯用明顯增加 QT 間期。筆者去年曾有一例重癥軍團菌肺炎，單用莫西沙星體溫及氧合無好轉，無法脫機，考慮聯合用藥。當時有兩個選擇：阿奇霉素或多西環素，考慮到阿奇霉素也有延長 QT 作用，最終選擇莫西聯合多西，聯用后患者體溫恢復正常，脫機拔管，最終出院。1. 左氧與阿奇聯用治療 CAP 不合理，抗菌譜重疊；2. 左氧與阿奇均可延長 QT 間期，聯用增加誘發尖端扭轉性室速甚至心源性猝死風險；3. 很多藥物，包括抗生素都有延長 QT 間期作用，有高危因素患者應盡可能避免使用延長 QT 藥物，特別是疊加使用，使用期間應糾正電解質紊亂，監測心電圖等。
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