血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是一種同時作用于 RAAS 和 NPs、通過增強 NPs 的血壓調節作用并抑制 RAAS 而實現多途徑降壓的新型藥物。

ARNI 的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦，多項研究及薈萃分析表明，沙庫巴曲纈沙坦對原發性高血壓患者具有很好的降壓作用，臨床究竟該如何應用？

① 增強 NPs 的降壓作用

沙庫巴曲纈沙坦最突出的機制是抑制腦啡肽酶，增強 NPs 的活性。NPs 包括心房利尿鈉肽、腦利尿鈉肽和Ｃ型利尿鈉肽，具有生理性血壓調節作用。

利尿鈉肽的降壓作用包括３種機制：

1）腎性機制：利尿鈉肽可提高腎小球濾過率；

2）血管擴張機制：利尿鈉肽可促進血管平滑肌舒張，并作用于心肌細胞，抑制心臟重構；

3）神經內分泌機制：利尿鈉肽可抑制醛固酮和 Ang II 生成，對交感神經系統活性亦有抑制作用。

NPs 的降壓作用涵蓋了目前５大類降壓藥物的作用機制，包括利鈉利尿、舒張血管、抑制 RAAS 和交感神經系統活性。

表 1. NPs 與５大類降壓藥物降壓機制的對比

② 拮抗 RAAS 的作用

纈沙坦是經典的 ARB 類藥物，通過拮抗 RAAS 達到降壓作用。

纈沙坦可阻斷 AT1R，抑制醛固酮的釋放，調節腎臟對鈉的重吸收作用，同時對交感神經系統活性、加壓素分泌和血管收縮也有一定的抑制作用。

沙庫巴曲纈沙坦可用于原發性高血壓患者的降壓治療。更適用于老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并 CKD（1～3 期）和高血壓合并肥胖的患者。

降壓使用的常規劑量為 200 mg，1 次/d，對于難治性高血壓患者可增至 300～400 mg/d。

高齡老年人，伴有 HFrEF 的患者、合并 CKD 3～4 期的患者可從低劑量 50～100 mg/d 開始。如患者耐受，每 2～4 周將劑量加倍，以達到患者最適宜的劑量，實現血壓控制以及耐受的平衡。

① 與奧美沙坦相比，沙庫巴曲纈沙坦更顯著地降低原發性輕中度高血壓患者的左心室質量（LVM）和左心室質量指數（LVMI），逆轉心臟重構。

② 研究顯示，在 HFrEF 患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低主要終點事件（心血管病死亡和心力衰竭住院，20%）及全因死亡風險（16%）。

對于合并糖尿病的 HFrEF 患者，沙庫巴曲纈沙坦治療組比依那普利治療組的糖化血紅蛋白降低，需要加用胰島素治療的患者比例也降低 29%。

③ 與 RAAS 抑制劑相比，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低腎臟復合終點的風險，延緩 eGFR 下降。

④ 對于肥胖的高血壓患者，沙庫巴曲纈沙坦降壓效果明顯優于氨氯地平，并可提高胰島素敏感性，增加腹部皮下脂肪組織的脂肪動員。

⑤ 沙庫巴曲纈沙坦同時具有腦啡肽酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑作用，有可能抵消某些導致收縮期高血壓患者動脈硬化的機制，并且比單獨使用 ARB 可以更有效地降低中心主動脈壓力。

① 不良反應主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥及血管神經性水腫。

② 對重度腎功能損害［eGFR ＜ 15 mL/（min·1.73m²）］、腎動脈狹窄及中度以上肝功能損害者應慎用。使用 RAAS 抑制劑出現血管神經性水腫及妊娠者禁用。

③ 沙庫巴曲纈沙坦與 ACEI 合用可增加發生血管神經性水腫的風險，故禁止合用。停止使用 ACEI 治療 36 h 后方可使用。

④ 對腎功能不全［eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73m²）］患者，與保鉀利尿藥（如螺內酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、補鉀藥、鉀鹽合用時可能升高血鉀，在合用時應監測血鉀。