哮喘用藥，怎樣才合理
2021/11/29 8:21:23來源：基層醫界
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是世界公認的醫學難題，被世界衛生組織列為四大頑癥之一。它是一種呼吸道的慢性炎癥疾病，表現為發作性咳嗽、胸悶及呼吸困難，嚴重者長期反復發作將會導致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。
哮喘急性發作時，嚴重者被迫采取坐位或端坐呼吸，甚至危及生命，哮喘患者如何正確合理用藥？
這類藥物的主要作用是舒張支氣管，臨床常用藥物有β2腎上腺素受體激動劑(簡稱β受體激動劑)、茶堿類藥物和抗膽堿藥物。
β2受體激動劑主要通過對氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體的興奮，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性增加氣道上皮纖毛的擺動等緩解哮喘的癥狀，此類藥物有短效和長效制劑。1）短效β2受體激動劑(簡稱SABA) ：常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，用藥后數分鐘內開始起效，15 ~ 30分鐘達到峰值，持續療效4～5小時，每次劑量100 ~ 200μg(每噴100ug) ，24小時內不超過8~12噴。主要用于緩解癥狀，應按需使用。
2）長效β2受體激動劑(簡稱LABA) ：常用藥物有福莫特羅和沙美特羅。福莫特羅吸入后1 ~3分鐘起效，作用持續12小時以上，可作為按需使用的支氣管擴張劑。
沙美特羅對支氣管擴張的時間與福莫特羅相當,但是起效緩慢。吸入長效β2受體激動劑適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘)的預防和持續期的治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發作時的治療。
3）用藥途徑：β2受體激動劑以吸入方式給藥效果好而不良反應小，因藥物直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身不良反應少。
要取得吸入療法的理想效果，患者正確的吸入方法很重要，目前常用的吸入方式包括定量氣霧劑( metered-dose inhaler, MDI)吸入、干粉吸入和持續霧化吸人多種。兒童或重癥患者可在MDI上加儲霧瓶以利干藥物的吸入。
④下按藥瓶以釋放出一次吸人劑量的藥物，同時盡可能同步持續吸氣。吸入過程中，按藥瓶以啟動吸入器時同時慢慢吸氣是重要的一步，患者常出現的問題是吸氣太快而不能與氣霧劑釋放藥物同步。5）注意事項: β2受體激動劑應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量使用，否則會引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應。具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。研究顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。可經口服或靜脈給藥，不能以氣霧方式吸入。（1）口服氨茶堿和緩釋型茶堿：用于輕、中度哮喘發作和維持治療。（2）靜脈輸注：氨茶堿緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮嘴急性發作且最近24小時內未用過氨茶堿類藥物的患者。（3）不良反應及使用注意事項：由于茶堿的“治療窗”窄以及茶堿代謝存在較大的個體差異可引起心律失常、血壓下降甚至死亡。茶堿血濃度監測對估計療效和不良反應有一定意義。血茶堿濃度>5mg/L即有治療作用；> 15mg/L時不良反應明顯增加。
吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期；老人、持續發熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應用西味替工大環內酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環丙沙星等)和口服避孕藥等都可能抑制茶堿的代謝，使茶堿血藥濃度增加，合用時應減少藥量。
其他不良反應有胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)呼吸中樞興奮，嚴重者可致抽搐乃至死亡。
吸入抗膽堿能藥物為膽堿能受體( M受體)拮抗劑，如異丙托溴胺( ipratropine bromide) ，可阻斷節后迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管，并有減少痰液分泌的作用。主要采用氣霧吸入療法。吸入10分鐘左右起效，30 ~60分鐘作用最強，維持4 ~6小時。與β2受體激動劑聯合吸入有協同作用。不良反應少見，反復用藥的少數患者出現口干、頭暈、頭痛等，青光眼患者忌用。哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥,糖皮質激素是目前最有效的抗炎藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞B,受體反應性；減少組胺形成及免疫調節作用。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈用藥。
1）吸入治療：是目前推薦長期治療哮喘的首選方法。這類藥物局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量小，可以減輕糖皮質激素全身療法的副作用。
常用的吸入用糖皮質激素有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。通常需要規律使用一周以上才能生效。
吸入治療藥物全身性不良反應少，少數患者可出現口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。
吸藥后及時用清水漱口或加用儲霧罐可減少上述不良反應。對長期使用較大劑量者(>1000 ug/d)應注意預防全身性不良反應。
吸入糖皮質激素一般不建議單獨使用，其和長效β2受體激動劑具有協同的抗炎和平喘作用，并可增加患者的依從性，減少較大劑量糖皮質激素引起的不良反應。目前臨床有此類復合制劑應用于哮喘患者的治療。2）口服或靜脈給藥：吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者，可口服潑尼松(強的松)潑尼松龍(強的松龍)。
重度或嚴重哮喘發作時應用琥珀酸氫化可的松靜脈滴注。全身用藥起效慢，但維持療效時間長。長期應用糖皮質激素可引起許多副作用，如庫欣綜合征、向心性肥胖、滿月臉、皮膚變薄、紫紋、低血鉀、肌無力等。
是非糖皮質激素抗炎藥物，可部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質，并可選擇性抑制其他炎癥細胞介質的釋放。可用于預防變應原、運動、干冷空氣等引起的氣道收縮。一般采用吸入療法，最常用的是干粉吸入劑。色甘酸鈉吸入時有一定異味感 ，偶可誘發咽喉部刺激感、口干和惡心等局部副作用。
常用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用。通常口服給藥。不良反應輕微，常用藥物如孟魯司特。我們知道，哮喘急性發作時的病情輕重不一，可以在數小時或數天內出現，有時甚至危及生命。基層醫生往往處在接診患者的第一線，熟練掌握哮喘發作合理用藥，可以及時正確處置哮喘急性發作，減輕患者痛苦，關鍵時刻挽救患者生命，才不愧為老百姓的健康守門人。
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