案例引入

患者女性，64 歲，主因「尿頻、尿急、尿痛 2 d，發熱 1 d」入院。既往有持續性心房纖顫 (房顫) 病史 5 年，長期口服華法林 2.5 mg，1/日，每月復查血凝四項，入院前 1 月未復查血凝四項，無出血跡象，無高血壓及糖尿病病史。

入院診斷: 急性尿路感染。

給予鹽酸左氧氟沙星注射液 0.2 g 靜點，輸液后 4 h，患者訴頭痛、惡心，左側上下肢麻木無力，雙眼視物模糊，咳嗽、咯血、腹痛、黑便、肉眼血尿，查體可見全身皮膚廣泛出血點和瘀斑，雙側眼球結膜出血，考慮華法林相關性凝血機制障礙性出血，立即肌注維生素 K1 10 mg，急查血凝四項，INR 為 9.5，凝血時間和部分凝血酶原時間均明顯延長，凝血酶原時間 26 s，凝血酶時間 32 s，纖維蛋白原 3 g/L。

頭顱 CT 顯示右側基底節區出血，眼底檢查可見雙眼眼底出血，糞便潛血試驗 (+)， 尿常規可見紅細胞滿視野。

停鹽酸左氧氟沙星注射液，繼續給患者口服維生素 K4 片，4 mg，3/日，每日 2 次監測 INR，直至 3 d 后 INR 降到 3 以下，停維生素 K4 片，患者尿血、便血、咯血停止，視力恢復接近正常，左側上下肢肌力恢復基本正常。

為何左氧氟沙星和華法林聯用會出血？

華法林作為最古老的口服抗凝藥，仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物之一，但其治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用，治療時需監測 INR 值。出血是華法林的主要不良反應，尤其是合并使用導致其抗凝效果增強的藥物或食物時。

該病例導致患者全身出血原因有兩點，一是左氧氟沙星可能減慢了華法林的代謝，兩藥聯用可導致華法林抗凝效果增強。二是聯用前未復查血凝四項且未及時調整給藥劑量 [1]。

目前已知有 490 種藥物與左氧氟沙星相互作用  ，另外還有 10 種疾病相互作用和 2 種酒精/食物相互作用。在所有藥物相互作用中，112 種是嚴重的，315 種是中度的，63 種是輕微的。

在國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中，與左氧氟沙星注射劑相關的嚴重病例報告在喹諾酮類品種中較為突出。嚴重不良反應/事件以全身性損害、中樞及外周神經系統損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統損害、胃腸系統損害為主，其中過敏反應問題較為典型。

臨床使用左氧氟沙星時，尤其需要關注以下幾類藥物：

I 類抗心律失常藥

作用影響：與 I 類抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因胺等）合用，可能導致心律失常。此外，左氧氟沙星還可減少普魯卡因胺經腎臟的代謝消除。

處理措施：避免兩藥合用，也可使用不導致 QT 間期延長的喹諾酮類作為替代藥物。

II 類抗心律失常藥

作用影響：與 II 類抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾、決奈達隆、多非利特、伊布利特、尼非卡蘭）合用，QT 間期延長作用可能相加，可能發生罕見的心律失常。

處理措施：不推薦合用。如需合用，需進行密切的臨床監測。

吩噻嗪類

作用影響：與吩噻嗪類（醋奮乃靜、二甲替嗪、甲地嗪、硫利達嗪、氯丙嗪、美噻噸、美索達嗪、哌泊噻嗪、哌氰嗪等）合用時，對心臟的毒性增加，可導致 QT 間期延長、尖端扭轉型心動過速、心臟停搏等。

處理措施：不宜合用。必須合用時，建議進行嚴密的心臟監測。

大環內酯類抗生素

作用影響：與大環內酯類抗生素（紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素）合用，由于 QT 間期延長，發生嚴重心律失常的風險可能增加。

處理措施：不推薦合用，如需合用，應增加心臟監測并教育患者識別心率或節律的變化。

非甾體類抗炎藥

作用影響：與非甾體類抗炎藥合用，可能增加中樞神經系統興奮和痙攣的風險。有癲癇或驚厥等痙攣性疾病或這類病史的患者、老年患者及腎功能不全患者應特別注意。

處理措施：合用時應謹慎。若出現痙攣，應終止兩藥的合用，保持呼吸道暢通，并使用抗痙攣的藥物進行治療。

茶堿類

作用影響：與茶堿類（茶堿、氨茶堿、膽茶堿、甘氨茶堿鈉、賴氨酸茶堿）合用，茶堿類的血藥濃度和藥理作用可能增加，還可能出現毒性反應（如惡心、嘔吐、心血管參數變化和驚厥）。

處理措施：謹慎合用，建議對茶堿的血漿濃度和臨床療效進行監測，還可能需減少茶堿類用量。

抗糖尿病藥

作用影響：與抗糖尿病藥（醋酸己脲、格列美脲等）合用，可引起血糖改變，發生高血糖或低血糖。

處理措施：合用時需嚴密監測血糖變化，及時予以相應處理。

含多價金屬離子的藥物

作用影響：含多價金屬離子的藥物（鈣劑、鐵劑、鎂劑、鋁劑、鋅劑等）可使喹諾酮類的吸收減少，血藥濃度降低，療效減弱。

輸注過程中其他注意事項

• 切勿自行調快滴速

  
  

不少病友在輸注左氧氟沙星注射液時心急火燎，為節省時間自行調快滴速。臨床發現提高滴速十幾分鐘可能出現血管周圍發紅現象，靜脈滴注速度過快是左氧氟沙星注射液發生血管不良反應的主要原因。研究發現，左氧氟沙星注射液快速滴注時可以刺激血管內皮細胞、血小板或嗜酸性粒細胞釋放組胺及5-羥色胺等遞質，進而引起血管疼痛，同時還可能增強血管內皮通透性，使藥液快速滲入組織間隙，從而引起紅腫。左氧氟沙星注射液每100ml應緩慢靜脈滴注至少60分鐘。

• 記得多喝水

由于在輸液期間去廁所不方便，有些病友會選擇盡量少喝水，但左氧氟沙星注射液在大劑量靜脈滴注時容易發生結晶尿，引起腰疼、血尿、蛋白尿等癥狀。建議在用藥期間應補充足夠的水分，還能增加尿量預防尿中藥物濃度過高，需盡量保持24h尿量在1200 mL以上。

• 有條件可采取保暖措施

正常人血液的PH值為7.35~7.45，外周靜脈可耐受的PH值是6.5，而左氧氟沙星的PH值為3.0~5.5，偏酸性，對血管有較大的刺激性，故易引起化學性靜脈炎。我們在輸液過程中盡量對穿刺部位的皮膚進行保暖，如可采用熱水袋等保暖，不僅可減少由于寒冷血管收縮引起藥物刺激帶來的疼痛，而且熱療本身可降低皮膚對疼痛的敏感性。

特別提醒：

靜脈滴注左氧氟沙星注射液后的3~5天還應該避免過度陽光曝曬！