傷害感受性疼痛由組織損傷或炎癥引起，通常定位明確，可分為軀體性疼痛和內(nèi)臟疼痛。對(duì)于傷害感受性疼痛，對(duì)乙酰氨基酚以及非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）等口服解熱鎮(zhèn)痛藥被認(rèn)為是一線治療藥物。口服解熱鎮(zhèn)痛藥是指具有解熱、鎮(zhèn)痛作用的藥物，其中大多數(shù)藥物還具有抗炎作用。近日中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《口服解熱鎮(zhèn)痛藥物安全用藥專家共識(shí)》，旨在規(guī)范指導(dǎo)解熱鎮(zhèn)痛藥物在老年人、孕產(chǎn)婦、肝腎功能不全、哮喘及心腦血管疾病等人群的合理使用。

對(duì)乙酰氨基酚因其顯著的療效-耐受性比而被廣泛應(yīng)用，該藥物被推薦作為治療老年人輕至中度急慢性疼痛的一線用藥，適用于各種病因及病理機(jī)制引起的疼痛。各國對(duì)老年人推薦的最大口服劑量存在差異，范圍為每日 2～3 g，當(dāng)前中國上市的對(duì)乙酰氨基酚說明書允許最大劑量均為 2 g。

NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸鈉等）通過抑制催化前列腺素合成的 COX-1 和 COX-2 同工酶發(fā)揮作用。前列腺素在胃腸道、腎臟及心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)維持中具有重要作用，而年齡增長(zhǎng)會(huì)加劇這些器官系統(tǒng)的功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。老年人使用全身性 NSAIDs 可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，進(jìn)而增加住院風(fēng)險(xiǎn)。

目前的數(shù)據(jù)尚未證實(shí)產(chǎn)前使用對(duì)乙酰氨基酚與先天畸形風(fēng)險(xiǎn)存在明確關(guān)聯(lián)，基于多項(xiàng)證據(jù)，F(xiàn)DA 將對(duì)乙酰氨基酚在孕產(chǎn)婦中使用評(píng)級(jí)定為 B 級(jí)。所有 NSAIDs 均可輕易通過胎盤屏障，其在妊娠期的安全性取決于用藥時(shí)機(jī)、劑量及暴露持續(xù)時(shí)間。FDA 建議醫(yī)師適當(dāng)限制為妊娠 20～30 周的孕婦開具 NSAIDs，避免為妊娠 30 周之后的孕婦開具此類藥物，如果確定有必要應(yīng)用 NSAIDs 治療，則應(yīng)限制在最低有效劑量和最短持續(xù)時(shí)間內(nèi)，若 NSAIDs 治療超過 48 h，應(yīng)考慮超聲監(jiān)測(cè)羊水。鑒于其明確的胎兒毒性風(fēng)險(xiǎn)，妊娠晚期應(yīng)避免使用 NSAIDs 及安乃近。

在 FDA 針對(duì)妊娠期使用的評(píng)級(jí)中，布洛芬與萘普生在孕中、早期為 B 級(jí)，而在妊娠晚期或臨近分娩時(shí)為 D 級(jí)，禁止使用。雙氯芬酸鈉、美洛昔康、塞來昔布在孕中、早期為 C 級(jí)，孕晚期或臨近分娩時(shí)為 D 級(jí)，不建議使用。

NSAIDs 的使用會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥（如潰瘍或出血）的風(fēng)險(xiǎn)。高齡、消化道潰瘍病史、幽門螺桿菌感染以及抗凝劑或抗血小板藥物的使用等因素會(huì)進(jìn)一步加劇這種風(fēng)險(xiǎn)。與單用 NSAIDs 相比，聯(lián)用 PPI 可使壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低 54%～76%。

臨床研究顯示，與非選擇性 NSAIDs 相比，COX-2 選擇性 NSAIDs 引發(fā)的胃腸道不良事件發(fā)生率相對(duì)更低，但 COX-2 選擇性 NSAIDs 可能增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)乙酰氨基酚是一種臨床應(yīng)用多年的解熱鎮(zhèn)痛藥，在推薦劑量范圍內(nèi)通常未顯現(xiàn)具有臨床相關(guān)性的不良反應(yīng)。幽門螺桿菌根除治療顯著降低了 NSAIDs 相關(guān)消化性潰瘍的發(fā)生率，因此建議計(jì)劃接受長(zhǎng)期 NSAIDs 治療的病人在初次用藥前進(jìn)行幽門螺桿菌檢測(cè)及治療。

NSAIDs 具有高度蛋白結(jié)合特性且主要經(jīng)肝臟代謝，肝硬化會(huì)改變藥物代謝動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致血清藥物濃度升高，影響治療獲益評(píng)估。在正常情況下，對(duì)乙酰氨基酚會(huì)通過結(jié)合反應(yīng)代謝，并由腎臟排出代謝產(chǎn)物。而在一些特殊情況下，如服用過量藥物（每日服用 ≥ 4 g）、長(zhǎng)期飲酒或服藥過程中飲酒以及同時(shí)服用其他藥物導(dǎo)致非預(yù)期過量攝入藥物時(shí)，可能影響對(duì)乙酰氨基酚代謝，引起肝中毒。因此在推薦劑量范圍內(nèi)，對(duì)乙酰氨基酚仍被視為肝硬化等肝病病人相對(duì)安全的鎮(zhèn)痛藥物之一，其每日最大劑量應(yīng)控制在 2 g 以內(nèi)。

已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs 與 CKD 和急性腎損傷相關(guān)。對(duì)于接受血液透析或腹膜透析的終末期腎病病人，使用 NSAIDs 前必須權(quán)衡利弊，根據(jù)病人腎功能狀態(tài)、透析時(shí)間、年齡、合并疾病、合并用藥等進(jìn)行高度個(gè)體化定制治療方案。在某些特定情況下，NSAIDs 可用于急性癥狀的控制，如高熱持續(xù)不退、急性疼痛且其他替代方法無法有效緩解時(shí)，應(yīng)盡可能減少使用持續(xù)時(shí)間和使用劑量，如可使用外用藥物則盡量使用外用藥物。

對(duì)于伴腎功能損傷的病人，使用對(duì)乙酰氨基酚和 NSAIDs 療效相當(dāng)。研究表明，對(duì)乙酰氨基酚的終生累積劑量不會(huì)對(duì) CKD 的進(jìn)展速率產(chǎn)生不良影響，使用對(duì)乙酰氨基酚無需調(diào)整劑量，在腎病病人中通常安全。

對(duì)于已經(jīng)存在嚴(yán)重氣道炎癥的病人，服用阿司匹林或其他能夠抑制 COX-1 的 NSAIDs 往往會(huì)誘發(fā)氣道炎癥性疾病急性發(fā)作，臨床稱為「非甾體抗炎藥加重呼吸道疾?。╪on-steroidalanti-inflammatorydrugs-exacerbatedrespiratorydisease，N-ERD）」。

NSAIDs 不耐受表現(xiàn)為服用 NSAIDs 30～180 min 后誘發(fā)呼吸道癥狀。最初癥狀通常為鼻塞和（或）流涕，隨后可能出現(xiàn)咳嗽、喘息和呼吸困難。在哮喘控制欠佳的病人中，癥狀出現(xiàn)可能更迅速，并且可能迅速進(jìn)展為嚴(yán)重的支氣管痙攣，甚至可能導(dǎo)致死亡。對(duì)乙酰氨基酚是一種弱 COX 抑制劑，僅在花生四烯酸和過氧化物水平較低時(shí)抑制 COX 活性，在炎癥狀態(tài)下，當(dāng)花生四烯酸或過氧化物水平較高時(shí)，其抑制作用則微乎其微。因此對(duì)乙酰氨基酚不易引起 N-ERD。大多數(shù) N-ERD 病人能夠耐受 1,000 mg 以內(nèi)的對(duì)乙酰氨基酚及 COX-2 特異性抑制劑。

已有多項(xiàng)研究顯示 NSAIDs 與心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。臨床試驗(yàn)結(jié)果、生物標(biāo)志物研究及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型數(shù)據(jù)均表明，COX-2 是 NSAIDs 使用者心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)鍵因素。對(duì)乙酰氨基酚主要通過代謝為 N-?；影泛笞饔糜谀X內(nèi)瞬時(shí)受體電位香草酸亞型 1 和大麻素 1 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對(duì) COX 的抑制作用較弱。研究發(fā)現(xiàn)，服用含鈉的對(duì)乙酰氨基酚制劑顯著升高病人血壓，因此建議伴高血壓的病人在選擇對(duì)乙酰氨基酚制劑時(shí)，盡量選擇不含鈉的制劑。

不同類型人群中 DDIs 的發(fā)生率存在顯著差異，老年病人是發(fā)生 DDIs 的高風(fēng)險(xiǎn)人群。此外伴心血管疾病的人群也是 DDIs 的高發(fā)群體。由于 NSAIDs 類解熱鎮(zhèn)痛藥所產(chǎn)生的藥物相互作用可增加腎毒性和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，因此腎功能不全和具有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)當(dāng)注意避免與 NSAIDs 類解熱鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的藥物相互作用。最常涉及 DDIs 的藥物包括降壓藥[（如利尿劑、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angioten-sin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）]、強(qiáng)心苷類藥物、抗血栓藥物（如抗凝藥、抗血小板藥物）、環(huán)丙沙星、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素、阿奇霉素）等藥物。這些藥物往往會(huì)與 NSAIDs 類解熱鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生影響藥效的藥物相互作用，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

布洛芬等 NSAIDs 與 ACEI 或 ARBs 聯(lián)用可能導(dǎo)致急性腎損傷，與 COX-2 抑制劑導(dǎo)致腎功能顯著下降不同，對(duì)乙酰氨基酚不會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，目前尚未有對(duì)乙酰氨基酚與 ACEI 或 ARBs 聯(lián)用影響腎功能的報(bào)道。對(duì)于使用 NSAIDs 可能引起腎毒性的高血壓病人而言，可選擇對(duì)乙酰氨基酚以避免與 ACEI 或 ARBs 等降壓藥的藥物相互作用。

抗凝藥物與 NSAIDs 聯(lián)用胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，對(duì)乙酰氨基酚隨劑量升高可導(dǎo)致 INR 值有所上升，但未出現(xiàn)任何大出血事件。因此，在聯(lián)用乙酰氨基酚與華法林時(shí)注意檢測(cè) INR 值相應(yīng)調(diào)整劑量，可保障用藥安全。對(duì)乙酰氨基酚對(duì) COX-1 的抑制作用較弱，目前尚未有對(duì)乙酰氨基酚與阿司匹林聯(lián)用具有不良影響的報(bào)道，因此使用阿司匹林抗血小板治療的人群，對(duì)乙酰氨基酚或是更安全的選擇。