2016年4月28日，北京大學第三醫院發出“關于關閉門診中心治療室的通知”，通知全文如下：“根據國家衛計委關于深化醫藥衛生體制改革的相關精神，醫院決定自2016年4月30日起，門診三層中心治療室關閉，不再開展各種注射及輸液治療。給您帶來不便敬請諒解?！币粫r間，門診不輸液再次成為社會議論的熱點。

門診不輸液的現狀

其實，在北京這也已經不是什么創舉，之前北大醫院于2012年4月28日在新門診樓投用后就取消了門診輸液，2014年3月16日起，航空總醫院的門診中心治療室關閉。

而在國內其他地方，更是早有先行者，下面我們來梳理一下：

全國最早實行門診不輸液的醫院是浙江杭州的邵逸夫醫院。該院早在1998年起就停止門診輸液，醫院也沒有輸液大廳。該院由香港著名實業家邵逸夫捐資興建，自建立之初，就引進美國模式管理，其顧問之一就是美國羅馬琳達大學。

江西南昌大學二附院于2013年9月開始取消了門診輸液。

2016年4月18日起，湖北黃石市中心醫院取消普通門診成人輸液，成為湖北省首家取消門診成人輸液的醫院。

全國最早實行53種常見病禁止門診輸液的省是安徽省。2014年8月15日安徽省衛計委下發《關于加強醫療機構靜脈輸液管理的通知》。要求降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。并在全國開創性地列出了包括感冒發燒、慢性咽炎、小兒腹瀉等53種常見病禁止輸液名單，實行病種管理。嚴格意義上講，安徽省的做法不是門診不輸液，而是嚴控輸液，僅僅是53種常見病禁止在門診輸液。

全國第一個提出在二級以上醫院全面停止門診輸液的省是江蘇省。2015年11月2日，江蘇省衛生計生委辦公室《轉發關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知的通知》，明確要求“加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。2016年7月1日起，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；到2016年底前，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸液。”江蘇省的做法并不是“突然死亡法”，其實是漸進式的，經過了一個從限到禁的過程。

據統計，江蘇省共有三級醫療機構141個，二級醫療機構332個。除10余家兒童醫院，最終不能門診輸液的醫院將達到460家左右。

此外，2016年1月，浙江省衛計委下發通知，要求逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，除兒童醫院和兒科外，三級醫院率先全面停止。

2016年2月22日，江西省衛計委發布了《關于進一步加強藥械管理，促進合理用藥用械工作的通知》，要求：加強門診輸液管理，從嚴控制門診輸液尤其是門診抗菌藥物輸液治療指征，實現門診輸液數量和比例逐步減少。對于有條件的二級以上醫院，鼓勵探索取消門診輸液服務，保障門診輸液安全、合理、經濟、有效。

可見，對于門診輸液的限制政策，可以說已經由局部向全國范圍推廣。星星之火已成燎原之勢。相信，大勢所趨，全國性的一統，指日可待。所以，全國各醫療單位都要早做準備。

為什么門診要限制輸液

實行門診限制輸液的道理其實很簡單，就是要嚴格控制過度輸液，嚴格控制抗菌藥物的濫用，嚴格控制就醫費用，達到減輕患者的藥費負擔，減少抗生素使用，提高用藥的安全性。讓醫院和醫生全心全意為病人服務，規范行醫，一切都回歸到“合理檢查，合理用藥，合理治療”上來。

據報道，2009年我國醫療輸液104億瓶，相當于全國平均每人輸液8瓶，遠高于國際上2.5~3.3瓶的平均水準。每10個門診患者中有3人被輸液。中國是輸液大國，中國的輸液量占到全世界的一半以上。歐美國家的住院病人靜脈輸注率在30%左右，而我國，據不完全統計住院病人輸液率在73%~97%之間。

與此同時，資料顯示，每年發生的藥品不良反應，有60%左右是在靜脈輸液過程中發生的。我國每年有20萬人死于輸液不良反應，2012年國家藥品不良反應監測年度報告統計顯示，注射劑不良反應率高達56.7%，靜脈注射安全風險相當高。

靜脈輸液與抗菌藥物應用之間的關系是，有2/3左右的抗菌藥物是通過靜脈輸液應用。故此，假定所有前提條件不變，如果僅僅嚴格控制門診靜脈輸液一項，就可進一步降低抗菌藥物的使用率。南昌大學第二附屬醫院自從取消門診輸液后，醫院的抗生素處方率從13%降到了7%。門診患者抗菌藥物使用金額比率也明顯下降。北京航空總醫院取消普通門診靜脈輸液實行三個月以來：藥占比整體下降了3個百分點，門診處方抗菌藥物使用比例降至7.61%，藥品不良反應率同比下降51%。

現代輸液治療是從西方傳來的，而西醫輸液最初只針對搶救病人，應用非常慎重和嚴謹！長期以來，世界各國對靜脈輸液控制十分嚴格，國外很多大醫院沒有輸液室。輸液在醫學上屬于侵入性操作范疇，等于一次小手術。輸液是各種給藥方式中風險最大的，輸液的風險無處不在。專家把這些風險概括為五大類：

一是輸液過程中的不良反應，包括藥物過敏反應和輸液反應，發生率要遠高于口服藥的不良反應。靜脈使用的藥物在生產、儲藏和使用等各個環節都可能攜帶致熱物質（包括致熱源、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質的有機或無機物質），致熱物質能夠引起人體發熱反應。存在扎針處的感染風險、血管纖維化的風險，注射液中的不溶性微粒進入血液循環，極易出現肺肉芽腫、肺水腫、靜脈炎癥和過敏反應等。

二是輸液過程中可能存在風險。人體的血液循環是個封閉的系統，靜脈通道打開后，各種細菌病毒可能由此入侵；此外，輸液室環境狹小，容易交叉感染。

三是藥物配伍不當有危險。輸液時往往會在液體里加幾味藥，這幾味藥要是配伍(配伍是指有目的地按病情需要和藥性特點，有選擇地將兩味以上藥物配合同用)不當，對于病患來說也會有危險。

四是輸液反應搶救不及時。輸液室里一般只有護士，萬一發生嚴重輸液反應，等護士把開藥的醫生找來搶救可能為時已晚。而且當這些護士忙碌起來時根本無暇顧及所有輸液患者，有些病患為趕時間會自己撥快輸液速度，殊不知這可能帶來生命危險。

五是容易造成抗生素濫用，長期濫用抗生素藥物，可促生耐藥性，還會產生超級細菌。

六是增加支出。過濫的輸液，使醫藥費用支出增加，加重患者負擔。

輸液泛濫的原因

記得我1982年剛做醫生時，輸液并不是最常見的治療方式。多的是吃藥和肌肉注射。尤以吃藥為最主要的治病方法（即使在城市里享受公費醫療的人不少，但也是這么做的。雖然可供選擇的藥品并不多，但因為合理用藥，為數不多的藥，也解決了全民的基本醫療），只有重病號才輸液。很多時候，醫生根據病情給患者開出輸液處方，患者還要和醫生商量看能不能不輸液，吃藥試試。醫生們都奉行“能吃藥不打針，能打針不輸液”，這個醫學的最基本原則。在學校老師是這么教的，在實際工作中也是這么做的，患者也是這么接受的。紙質藥袋和反復使用的玻璃注射器是我最深的記憶。

然而，到了上世紀90年代，市場經濟波瀾壯闊，醫療事業在國家“給政策”的作用下被逼向市場化道路；隨著人們的生活水平提高，生活節奏的加快，藥物品種的日新月異，越來越多的患者開始向醫生要求，希望用好一點的藥，好得快的治療方法。一個有求，另外一個也有求，雖然所求不同，但醫患雙方一拍即合，各取所需。也就是從那個時候起，“能吃藥不打針，能打針不輸液”逐漸被“輸液好得快”取代。還有那“萬能”和“保險”的抗菌藥物，成了醫生手中的“王牌”，病人眼中治病的“法寶”。

輸液泛濫原因主要可以歸納為：

輸液好的快。很多人認為“輸液治病好得快”，有時雖然醫生認為病人不需要輸液，建議病人選擇吃藥或打針，但是病人不樂意?，F代社會普遍都追求快，但沒有認識到快不等于好。輸液并不能加快治愈，例如感冒發燒，吃藥甚至自然調理三五天都能恢復。和口服藥相比，輸液并沒有多少優勢。

大病小病都輸液。在一些病患的觀念中，輸液似乎是治病的“萬能藥”，不管是感冒、發燒、腹瀉還是頭痛腦熱，都習慣性地要求輸液。

輸液可以防病。很多老年人把輸液當成“保養”，一到秋冬季節，中老年人中盛行“掛點丹參疏通血管”，而且都是要求連續掛水五天以上。卻沒有考慮到其中的危險性。

利益問題。這是濫輸液的根本原因，在于“以藥養醫”和過度醫療下的利益使然。輸液收入往往是醫院藥品收入的大頭。另外，醫生多開藥和收入還掛鉤。大部分的醫院和醫生迫于生存的壓力和利益的推動，不得不迎合患者不正常的要求。有關職能部門在定價政策上沒有盡到責任，無意間促進了輸液。

兒童醫院門診為何不禁止輸液？

保留了兒童醫門診輸液是考慮到患兒的特殊性，對于兒童來說，他們的體質和免疫力不如成年人，病情發展迅速，普通的感冒都可能迅速轉為肺炎，輸液沒法完全取消。因此，在兒科門診保留輸液，有一定的合理性。

什么情況下需要輸液呢？

只有在患者出現吞咽困難、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等），以及出現病情危重，發展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。具體使用指征如下：

1、補充血容量，改善微循環，維持血壓。用于治療燒傷、失血、休克等。

2、補充水和電解質，以調節或維持酸堿平衡。用于各種原因引起的脫水、嚴重嘔吐、腹瀉、大手術后、代謝性或呼吸性酸中毒等。

3、補充營養，維持熱量，促進組織修復，獲得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能經口攝取食物、管飼不能得到足夠營養等。

4、輸入藥物，以達到解毒、脫水利尿、維持血液滲透壓、抗腫瘤等治療。

5、中重度感染需要靜脈給予抗菌藥物。

6、經口服或肌注給藥治療無效的疾病。

7、各種原因所致不適合胃腸道給藥者。

8、因診療需要的特殊情況。

門診取消輸液后帶來的問題

從安徽、浙江和江蘇等一些已經實行的醫院看，門診取消輸液后會帶來以下問題：

1、就診者方面 群眾不理解、不配合?！敖睢睂嵭泻螅行┦忻窆恼品Q好，但也有市民表示不理解，擔心會耽誤病情；不給輸液，有些患者不依不饒，醫生需多花幾倍的時間解釋，最后患者可能還是半信半疑地離開；有的患者認為輸液病會好得快，主動要求輸液；還有的則抱怨“我醫?？ㄉ嫌绣X，憑什么不讓掛”；還有的甚至要求投訴。

2、醫生方面 一部分醫生對門診停止輸液不理解，被動應對，甚至有抵觸情緒；為了引導病人的就診觀念，門診醫生要做大量解釋工作，加重工作負擔等；面對一些患者強烈要求輸液的情況，經反復溝通，耐心解釋仍無效的，醫生若堅持原則，容易誘發矛盾和糾紛。如何酌情處理，避免激化矛盾和發生不測，需要及時補課。

3、醫院方面 將患者引到急診和放寬住院標準。嚴控輸液，影響醫院的經濟收入，過度檢查有所抬頭，催生新技術、新項目和新收費。口服藥物及中藥飲片等使用量明顯升高。醫院經濟收入有所下降。

4、社會方面 診所和社區醫院等輸液數量增加，助推不規范醫療行為。

這些工作必須跟上

1、宣傳發動工作要到位。實現門診取消輸液，就是要引導病人和醫生都樹立“能用口服藥就不注射，能注射就不輸液”觀念。這個觀念需要得到民眾和醫務人員的理解和支持，僅憑醫院一己之力是不可能做到的，需要全社會共同努力。面對門診停止輸液的強行規定，只有醫生的觀念改變了，他才會主動向病人或家屬詳細解釋用藥原則。否則，醫生如果消極地說“上面有要求，你找上面說去”，這樣顯然不能消除病人想要輸液的念頭，而且容易激化矛盾，挑起事端。突然取消門診輸液，社會人群和病人對輸液的依賴意識沒有根本的改變，最需要引導和改變群眾的就醫觀念。要大力宣傳和普及門診取消輸液的目的、意義和種種好處，讓患者理解這項決策；要加強患者用藥安全教育，引導患者樹立科學有效輸液新理念。廣大藥師應該參與到對醫生、護士、患者的靜脈輸液風險與防范的教育上來，糾正醫療過程中不良用藥習慣。

2、各級衛生計生行政部門要重點加強基層醫療機構靜脈輸液管理，加強醫務人員門診輸液管理。希望國家衛生計生委能制定出相應的管理措施，保障輸液的安全、合理、規范使用。希望政府能夠出臺政策，對醫療用藥規范進行政策引導，比如醫保杠桿。各地區應積極向安徽省學習，拿出切實可行、行之有效的靜脈輸液管理辦法。

3、在正式推行這項工作前，醫療機構要全面組織開展對醫務人員專題培訓。推廣學習“安全合理用藥十大原則”等，提高合理用藥意識和水平。進行靜脈輸液等培訓，嚴格輸液指征，規范輸液行為。督促醫務人員加強對疾病臨床路徑、診療指南的學習。培訓醫務人員學會與患者進行溝通和告知相關知識等，避免不必要的醫患矛盾和糾紛發生。

4、醫院要加強內部管控，優化就診流程，比如要加強預檢分診，把病情急、重的病人分流到急診。同時，護士要學會預檢分診，這樣才能更好地引導患者。醫院應該加強對公眾的宣教工作，可以在門診大廳的電子宣傳屏滾動宣講合理用藥知識；咨詢臺及每位醫生診室，都擺放有合理用藥宣傳單，供患者取閱。

5、充分發揮信息系統的作用，讓門診醫生無孔可鉆。正式取消門診靜脈輸液，可在信息系統中做設置，取消或關閉門診醫生開具靜脈輸液選項，只有急診科和住院部醫生才有此權限。

6、不過度宣傳。在推行過程中，醫方不能過分強調急診或日間病房可以輸注抗菌藥物；醫方不能過度宣傳靜脈輸注抗菌藥物的危害及風險，否則導致社會、患者認為醫院唯利是圖，同時也會對住院患者輸注抗菌藥物產生恐懼和懷疑，最終產生不信任感，不利于醫患和諧。

7、要建立嚴格的考核、監管機制，防止“上有政策，下有對策”，做表面文章。

8、建立對醫務人員的保護機制。對門診取消輸液的風險要有預估，提前建立對醫務人員的保護機制和預案，包括人身保護和業務評價等。對醫療過程中常存在“耦合”現象，未輸注抗菌藥物的患者出現病情加重或其他情況時，醫院應科學分析、客觀評價病情，保護好當事醫生。

全面停止門診患者靜脈輸液和輸注抗菌藥物僅僅是個開頭，相信，未來將會向更多的領域開刀，大刀闊斧，高歌猛進，成果赫赫。如此，群眾滿意，社會滿意，政府滿意，當然醫務人員也滿意；如此，我們也將迎來一個做純粹醫生的燦爛美好的時代。但是，“君子愛財，取之有道”，這道決定了財的取向，在沒有包括對醫務人員經濟補償和生活保障等各種配套措施的聯動和及時跟進到位的時候，這項利國利民為民愛民之舉能達到應有的效果嗎？醫院和醫生在被堵死輸液這條道以后，會不會按下葫蘆浮起瓢？