日前，一篇呼吁簡化病歷的文章刷爆醫(yī)務(wù)人員的朋友圈。醫(yī)師對病歷書寫的吐槽由來已久，尤其是年輕醫(yī)師，甚至在心里有抵觸，認(rèn)為花大量時(shí)間和精力來寫病歷，枯燥、乏味，簡直是在浪費(fèi)青春和生命。社會(huì)上也有一些附和的聲音。筆者認(rèn)為，這是一種不那么和諧的聲音，至少這種認(rèn)識(shí)是不全面的。其實(shí)，病歷書寫是一項(xiàng)非常重要的臨床活動(dòng)，需要我們冷靜、理性地思考和面對。

就目前病歷書寫的情況看，全國各地雖然不完全一致，但都存在病歷質(zhì)量不高的問題，普遍存在該寫的沒有好好寫，也沒有寫好，不該寫的與診療無關(guān)的內(nèi)容寫了很多。尤其是近些年電子病歷的普及，模板化加復(fù)制粘貼，病歷質(zhì)量更是堪憂。為此，筆者曾經(jīng)撰文指出：電子病歷不利于年輕醫(yī)生成長。（《醫(yī)師報(bào)》第254期）并提出在年輕醫(yī)生中適當(dāng)停用電子病歷，以免讓“方便”阻礙了他們的成長。可見，當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，如何提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量才是最大的問題，也是最根本的問題！

簡化病歷，當(dāng)然可以節(jié)省一些時(shí)間，也可以把這些時(shí)間還給醫(yī)生，在這些本來用于寫病歷的時(shí)間把醫(yī)生還給病人。但是談簡化病歷容易，可如何簡化就不是簡簡單單的事情，更不能因?yàn)檎労喕v而讓醫(yī)生們誤認(rèn)為病歷并不重要，是可有可無，沒有病歷一樣可以治病救人。或者誤認(rèn)為少寫和不寫病歷就能更好地為病人服務(wù)了。一個(gè)連病歷都寫不好或不愿寫的醫(yī)生，你能相信他能服務(wù)好病人嗎？何況寫病歷就是遠(yuǎn)離病人嗎？一份好的病歷首先來源于醫(yī)生與病人的密切接觸和有效交流，詳細(xì)而全面的體格檢查，閉門造車不接觸病人是寫不好病歷的。寫病歷怎么就不是把醫(yī)生還給病人了。

至于簡化病歷，是簡化和刪除（剔除）那些不該寫的，與病人和診療無關(guān)，對病人診療和對醫(yī)生培養(yǎng)無益的部分。那些為了自保和其他目的而不是為了病人和治病救人搞的形式。如為了不做被告，或僅僅是為了某一天做被告時(shí)多一點(diǎn)證據(jù)，一而再再而三的簽字、談話，文字游戲一樣的各種表格，拒收紅包協(xié)議，以及這個(gè)部門那個(gè)部門要求加入的沒有實(shí)質(zhì)意義，只為了應(yīng)付檢查和領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人意志的東西。診斷明確的疾病的鑒別診斷部分。這個(gè)的確必須大聲疾呼！

而對診斷不明的和疑難復(fù)雜的病人等，病歷的書寫不僅不能簡化，而且要寫全，寫深，寫透，滴水不漏，面面俱到。不僅需要詳細(xì)的鑒別診斷，如果能進(jìn)行國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述那是更好，要鼓勵(lì)。這樣更能培養(yǎng)人、鍛煉人，更有利于年輕醫(yī)生的成長。這個(gè)也必須旗幟鮮明的大聲疾呼！

我們不能為了迎合什么，為了什么，就放棄原則和基本規(guī)矩，就一定要把什么說的一無是處，打倒在地，甚至還有踩上一腳。游戲必須有規(guī)則，看病同樣如此。寫病歷就是看病的規(guī)矩之一，至少到目前為止是這樣。不寫病歷或病歷書寫不合格都不是一個(gè)合格的醫(yī)生所為，是要受到懲罰的（包括被處罰和搬起石頭砸自己的腳）。很多時(shí)候，沒有執(zhí)行制度要比沒有制度更為可怕，因?yàn)樗粌H是破壞了一種秩序，而且把根基都動(dòng)搖了。如果按照某些醫(yī)生的想法，覺得寫病歷是浪費(fèi)生命，那么我按照他的邏輯可以非常明確地告訴他：如果那樣的話，用醫(yī)生看病完全就是浪費(fèi)，應(yīng)該把病人交給機(jī)器。發(fā)明一種機(jī)器（人），當(dāng)人生病時(shí)，什么都不要問，把患者往機(jī)器里一放（塞），分秒之間一切都清楚明白，立即出結(jié)果——包括診斷、治療和各種注意事項(xiàng)等，只要你想到的它都有，你沒有想到的它也提供。不但有書面的，而且可以有語音等，語調(diào)更可以個(gè)性化設(shè)置，提供全方位的服務(wù)，讓你滿意得都不好意思。那還要我們醫(yī)生做什么，那還有我們醫(yī)生什么事！當(dāng)然也不用你寫病歷這個(gè)勞什子了。

病歷的重要性不言而喻，醫(yī)務(wù)人員也耳熟能詳——是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)；是執(zhí)行各項(xiàng)制度和規(guī)范的真實(shí)反映；是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的重要書證；也是具有法律效力的醫(yī)療文件。

病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷書寫是各級(jí)臨床醫(yī)務(wù)人員的基本技能，也是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)。書寫病歷并不是一項(xiàng)乏味的記錄工作，它反映醫(yī)生對疾病的認(rèn)識(shí)，是年輕醫(yī)生不斷提升自己認(rèn)識(shí)問題、解決問題能力的過程，從而培養(yǎng)出敏銳準(zhǔn)確的思維判斷能力。

在全國最知名的北京協(xié)和醫(yī)院，病歷是他們的“三寶”之一。在電子病歷普遍應(yīng)用的當(dāng)下，依然堅(jiān)持臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生必須手寫病歷的傳統(tǒng)。這是因?yàn)樗麄兪冀K堅(jiān)信，寫病歷是醫(yī)學(xué)精英人才成長的重要基石。

做醫(yī)生就要書寫病歷，古今中外，概莫能外，是傳統(tǒng)也是職業(yè)的需要。醫(yī)生需要通過病歷書寫，不斷錘煉臨床思維能力，形成自己的診療模式。寫好病歷，是合格醫(yī)生成長不可或缺的必要和充分的條件。一個(gè)連病歷都寫不好或不愿寫的人，是當(dāng)不好醫(yī)生的。如果醫(yī)生人數(shù)不夠，可以學(xué)習(xí)國外配秘書或?qū)⒖谑鲇涗浗豢谑鲇涗浌編椭幚怼?/p>

綜上所述，呼吁簡化病歷容易，但做好病歷簡化工作千難萬難。對醫(yī)生而言，病歷的重要性再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過！不應(yīng)削弱，而應(yīng)加強(qiáng)，尤其是在內(nèi)涵質(zhì)量方面。