近日，東莞市衛生計生局負責人表示，2018年，東莞市的大醫院將采取措施控制病人流量，特別是少收常見病、多發病住院患者，分流慢性病患者，建立以按病種付費、人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。

“三級醫院定位不明確，仍然承擔著較大數量普通門診、常見病、多發病的診療。多數鎮街醫院發展定位也不清晰，部分醫療機構之間無序競爭、同質化發展，專科特色不明顯，床位空置率高，人才流失嚴重，出現資源‘相對閑置’的現象，個別鎮街床位使用率不足50%。”該負責人說。

▍大醫院“割肉”運動開始了！

實際上，這已經不是東莞市第一次向大醫院普通門診喊話了，2017年10月，東莞市政府印發了《東莞市推進醫療聯合體建設和發展工作方案》，方案明確，在門診業務上，三級醫院和鎮街醫院要逐步壓縮和關停普通門診，原則上僅保留專科（專家）門診。

方案指出，要全面實施預約診療服務，啟動階段三級醫院和鎮街醫院至少要預留30%的門診號源提供給社區衛生服務中心預約轉診，并逐步增加，力爭上級醫療機構向康復、長期護理機構、醫養結合機構和社區衛生服務中心下轉人數年增長10%以上，逐步實現合理有序的分級診療模式。

而大醫院的“割肉”運動并不僅僅發生在東莞，2017年，全國多地相繼下發政策，目標直指大醫院的普通門診——

10月底，上海政協召開的“深化公立醫院改革”專題協商會上的消息，在未來，上海市中心部分二級醫院將改成護理院，三級醫院和專科醫院將不設門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人；

還是10月底，貴州省人民醫院關于控制醫療費用不合理增長的通知中指出，醫院將限制日常門診量，逐步增加專家門診，取消副主任醫師以下普通門診，取消便民門診，提高門診質量，以符合三甲綜合醫院功能定位；

2017年4月，作為全國首批省級綜合醫改試點之一的青海，該省衛計委要求，2017年，西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。

“三級醫院必須清楚地認識到，現在不是談發展的時候，首先解決的是生存問題。是的，是生存問題！”廣東省人民醫院黨委書記耿慶山在一次演講時曾這樣說道。這位原廣東省衛計委副主任如今作為大醫院管理者，對于大醫院將面臨的嚴峻挑戰有著深刻的認識。

他的擔憂原因在于，自2016年以來，分級診療政策正在逐步完善，優質資源繼續下沉，到2017年，縣域內就診率要提高90%左右，基本實現大病不出縣。三級醫院生存問題將更加嚴峻。

可以明確地說，分級診療運動，說好聽一點，就是一場對于大醫院的減肥運動，說不好聽的，就是一場割肉運動。

更悲催的是，這還是趨勢。因為據“看醫界”（Vistamed）了解，在醫療衛生體制相對合理的國家，社區家庭醫生甚至能夠撐起高達80%的醫療服務。這就意味著，中國大醫院的減肥運動距離目標還是相當艱巨的。

怪只能怪畸形的醫療衛生體制和不合理的醫療行政規劃，導致大醫院長期以來被迫走上了擴張之路，一不小心大都吃成了胖子。雖然用一位衛生官員的話說，胖也是虛胖！

▍主動瘦身、調結構來應對

上海市第一婦嬰保健院原院長段濤曾撰文指出，“在眾多的醫改措施中，政府決心最大，投入最多，最旗幟鮮明要落實的就是分級診療。對于三甲公立醫院來講，在不久的將來：大部分的普通常見病和多發病病人都會被分流，大部分的手術都會在日間手術中心完成，大部分的普通手術不再需要在三甲公立醫院完成，那你還需要那么多的床位干嘛？還需要那么大的門診樓干嘛？還要招那么多的醫生和護士干嘛？ ”

面對如此嚴重的病源危機，大醫院該如何應對呢？據《看醫界》了解，為了應對分級診療可能帶來的病源危機，被稱為全球最大醫院的鄭大一附院，對策之一就是派多名副院長和骨干到各地縣醫院兼任副院長攬病源。

而廣東省人民醫院的應對辦法，據耿慶山書記介紹，首先是調結構。 “該是我的病人給我，不該我治療的病給我也不要，”能在社區看的病，廣東省人民醫院堅決不收。2016年，醫院主動將門診量下降5%，2017年要再砍5%。

耿慶山介紹，2016年廣東省人民醫院壯士斷腕，主動關停一家以接診常見病為主的分院門診部。2017年，還要關停一家。

據悉，廣東省人民醫院還在學科和專科建設上，搞科研和專科“高地”建設，走醫教研一體化道路。“關停不等于舍棄，而是進行優化，提高住院病人的住院標準，收治重病、大病患者。2016年的分院門診部改造成了肺癌、乳腺癌的專科病區，就診人群“旺”得不得了，病源結構調整了，收入也上去了。”耿慶山自豪地說。

據消息人士對《看醫界》透露，一些知名三甲醫院內科科室開始和三四線城市的二級醫院合作，幫助這些醫院培訓醫生、搞遠程會診的同時，從這些醫院直接導流患者。

一位學界大牛級別的科主任則表示，大城市無論是二級醫院還是三甲醫院，內科主任和醫生們現在都應該有危機感了，很可能不再需要這么多內科醫生了。