慢性病是影響全球健康的最主要死因，成為各國政府高度關注的重大公共衛生和經濟社會發展問題，如何實施慢性病有效防控管理成為一項世界性難題。作為一名基層疾病預防機構從事慢性病防治的工作人員，深切體會到臨床與預防機構和人員亟需深入融合，聯合開展慢性病發現、診療、干預與管理等，優勢互補，共同承擔全程全周期的慢性病健康管理。

近年來，寧波市在創新性推進慢性病綜合防控管理模式方面進行了一些積極而有益的探索。自2013年著手架構慢性病防治醫防整合“1+X”模式以來，完善了全市慢性病防治體系，發揮了綜合性醫院技術支撐作用，推進了慢性病防治取得了一定的成效。在“1+4+1”基礎上，成立寧波市“1+7+1”慢性病醫防整合機構體系。寧波市及其所轄的10個縣（市、區）均建立由疾病預防控制機構牽頭，綜合性醫院為支撐的“1+X”慢性病防控管理模式。疾病預防控制機構與綜合性醫院 “牽手”共同防控慢性病，有效整 合區域內“醫”與“防”的力量，構建起以疾病預防控制機構為主體、綜合性醫院為支撐、城鄉社區衛生服務機構為基礎的慢性病三級防控服務網絡。這一做法當時受到國家衛生計生委的高度關注，《健康報》也曾作了專門報道。在近幾年進行了機制深化和內涵提升，并且入選國家慢性病綜合防控示范區案例。主要做法如下——

一、強化醫防整合，全國首創慢性病“1+X”防治模式 

一是制訂規劃，政府發揮主導作用。2013年7月，寧波市政府制定下發《寧波市慢性病防治工作規劃（2013-2016 年）》，重點強調要構建政府主導、部門合作、全社會參與的慢性病防控工作機制，提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。2014年5月，以市政府新聞辦名義召開新聞發布會通報了全市慢性病防治情況。12月又以市政府名義下發了《關于開展區域醫療機構聯合體試點工作的實施意見》文件，通過探索區域醫療協同、醫療服務一體化管理模式，使居民尤其慢性病患者能就近享受便捷、優質、連續的基本醫療服務。

二是醫防整合，創新性建立“1+X”管理模式。即成立1個市慢性病預防控制中心，掛靠在市疾病預防控制中心，牽頭統籌全市慢性病防治業務管理工作。以市級綜合醫療 機構為依托，成立4個臨床指導中心分別為市心腦血管病防治臨床指導中心、市糖尿病防治臨床指導中心、市口腔疾病防治臨床指導中心和市腫瘤防治臨床指導中心，通過競爭性形式分別掛靠在2家市級綜合性醫療機構。又成立1個市精神疾病防治臨床指導中心，掛靠在市康寧醫院，形成了“1+X”的慢性病綜合管理模式。2017年寧波市慢性病 防治臨床指導中心由4個增加到7個，新增寧波市腦血管病、骨質疏松、呼吸系統疾病 防治臨床指導中心，掛牌時間為5年。進一步適應了新形勢下慢性病防控的需求，豐富了慢性病防控新內涵。

三是明確職責，逐步完善運行機制。通過“1+X”模式，創新性開展慢性病綜合防治管理工作。各中心掛牌周期為三年，市衛生局每年提供專項經費20萬元，各單位至少1:1 配套經費，并明確了各中心的工作定位和職責，建立工作例會和考核評估制度。

二、強化屬地管理，構建慢性病社區健康服務模式 

一是屬地管理，開展契約式家庭醫生制服務。寧波市從2011年起，在浙江省率先開展契約式家庭醫生制服務試點。2017年底，全市參與簽約家庭醫生3764人，簽約重點人群76萬，提供簽約居民就診達1348萬人次，提供出診8.1萬次、有序轉診3.3萬人次、預約大型醫療設備檢查1.2萬人次。全市共建立規范化電子檔案680.6萬人份，建檔率達到87.0%。

二是全省率先，推廣慢性病自我管理。在全面推進慢性病社區綜合防治過程中，利用屬地化管理的優勢，在浙江省率先推廣慢性病自我管理小組和干預新技術試點工作，實現與家庭醫生式服務模式及社區慢性病健康管理有效整合。目前全市共有高血壓、糖尿病自我管理小組 439 個，對改變慢性病患者自身生活行為、改善軀體和心理健康狀況 具有較好的效果。

三是深入社區，注重對基層人員業務培訓。為有效提升基層人員慢性病防治專業技術水平，也為雙向轉診奠定基礎，市慢性病預防控制中心組織市級慢性病臨床防治專家，深入到社區衛生服務中心，開展慢性病隨訪管理、社區醫生座談、疑難病例討論等診療指導和技術下鄉活動，全方位調動了臨床專家在慢性病防控中的工作積極性。并創新性開展全市基層全科醫生慢性病規范化診療培訓班，廣大基層單位的社區醫生得到專業化、精細化的培訓。

三、強化綜合管理，全市慢性病防控初顯成效

一是縱橫結合，“1+X”慢性病管理模式得到進一步推進。在橫向面，各慢性病防治指導機構，發揮各自技術優勢，聯手開展項目合作、團隊指導等方面慢性病防治工作，幫助解決基層慢性病社區綜合防治中的技術問題。在縱向面，上下聯動有力地推動了重大公共衛生服務項目的落實和慢性病綜合防控示范區創建。重大公共衛生項目如適齡兒童窩溝封閉學校覆蓋率 100%，實際封閉達4.5萬余人，城市癌癥早診早治對2.1萬余居民完成癌癥高風險評估和臨床篩查。截至 2016 年底，全市實現國家級（省級）慢性病防控示范區全覆蓋，國家級示范區覆蓋率達 80%。日前，寧波市已被選為國家首批慢性病綜合防控示范市創建試點城市，正在開展示范市創建工作探索。