2016年8月19日，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，總書記發(fā)表了重要講話，提出“兩個(gè)允許”。

即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

隨后，人社部專門下文安排。

但不少地方還把基層超出現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，多發(fā)了一些績(jī)效工資，而且還是辛辛苦苦的夜班費(fèi)、加班費(fèi)當(dāng)做違規(guī)進(jìn)行處理。

2018年8月27日召開的2018年全國(guó)醫(yī)改電視電話會(huì)議上，孫春蘭副總理在講到醫(yī)務(wù)人員待遇時(shí)，脫稿進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，說(shuō)有的地方存在落實(shí)習(xí)總書記“兩個(gè)允許”不到位的現(xiàn)象，不允許醫(yī)務(wù)人員待遇高于其他行業(yè)......下一步要想辦法落實(shí)，把“兩個(gè)允許”落實(shí)要到位！并要求要?jiǎng)?chuàng)造性落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個(gè)允許”的重要指示。

2018年12月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司在廣州市召開全國(guó)基層衛(wèi)生綜合改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“公益一類財(cái)政供給、公益二類績(jī)效管理”等改革經(jīng)驗(yàn)。

各省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委基層處處長(zhǎng)和部分基層衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)參加會(huì)議。

會(huì)議充分肯定了基層衛(wèi)生綜合改革取得的成效，要求各地勇于擔(dān)當(dāng)，攻堅(jiān)克難，學(xué)習(xí)借鑒廣東等省的經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步落實(shí)政府責(zé)任、完善財(cái)政投入方式、深化人事制度改革、落實(shí)績(jī)效工資政策，持續(xù)深化基層衛(wèi)生綜合改革，走出一條具有基層特點(diǎn)、符合基層實(shí)際的創(chuàng)新之路。

基于此，筆者認(rèn)為，新的一年，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)落實(shí)“兩個(gè)允許”步伐將會(huì)加快。

一直以來(lái)，簽約服務(wù)是令衛(wèi)生健康系統(tǒng)上上下下十分糾結(jié)的一件事兒，總是在簽約而不服務(wù)，服務(wù)而不到位、不規(guī)范中煩惱著。

最根本的一個(gè)原因是基層人員不夠，除此之外，很多地方服務(wù)費(fèi)用落不實(shí)也非常普遍。

2018年10月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）印發(fā)，特別明確要求落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)。

并指出，簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞務(wù)價(jià)值。

簽約服務(wù)費(fèi)可由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。

要積極爭(zhēng)取財(cái)政、扶貧、殘聯(lián)等部門支持，拓寬簽約服務(wù)費(fèi)籌資渠道。依據(jù)各地實(shí)際情況，合理核算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，按照“兩個(gè)允許”的要求用于人員薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得。

原則上應(yīng)當(dāng)將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等考核結(jié)果進(jìn)行合理分配。

簽約服務(wù)存在的問(wèn)題，除了人的問(wèn)題、錢的問(wèn)題，還有一個(gè)問(wèn)題就是沒(méi)有有效利用現(xiàn)代信息技術(shù)來(lái)幫忙。

所以在關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）中，要求推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

一是加快區(qū)域智能化信息平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用。加強(qiáng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息技術(shù)支撐，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息整合，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。

探索利用智能化信息平臺(tái)對(duì)簽約服務(wù)數(shù)量、履約情況、居民滿意率等進(jìn)行管理、考核與評(píng)價(jià)，提高簽約服務(wù)工作的管理效率。

二是搭建家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動(dòng)平臺(tái)。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生利用網(wǎng)站、手機(jī)應(yīng)用程序等媒介，為簽約居民在線提供健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務(wù)，借助微博、微信等建立簽約居民“病友俱樂(lè)部” “健康粉絲群”等互動(dòng)交流平臺(tái)，改善簽約居民服務(wù)感受。

三是開展網(wǎng)上簽約。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開展網(wǎng)上簽約服務(wù)，建立簽約服務(wù)網(wǎng)站、手機(jī)客戶端等網(wǎng)上簽約平臺(tái)，居民可通過(guò)網(wǎng)上簽約平臺(tái)向家庭醫(yī)生提出簽約申請(qǐng)，在閱讀且同意簽約協(xié)議、提交身份認(rèn)證信息進(jìn)行審核后，視為簽訂服務(wù)協(xié)議。

而且這些智能服務(wù)已經(jīng)在一些地方取得了初步進(jìn)展和一定的經(jīng)驗(yàn)，鑒于家庭醫(yī)生簽約這事太受社會(huì)各方關(guān)注了，所以，預(yù)計(jì)新的一年有望借助互聯(lián)網(wǎng)來(lái)加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推動(dòng)力度。

多年來(lái)，一直有一種聲音在批評(píng)基層“重醫(yī)輕防”，結(jié)果新醫(yī)改以來(lái)大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一下子全面鋪開，加之很多地方層層加碼，在基藥制度、收支兩條線等“地方經(jīng)驗(yàn)”的助推下，基層很快被整癱了，醫(yī)療服務(wù)能力迅速下降，老百姓就近看病越來(lái)越奢侈。

新組建的國(guó)家衛(wèi)健委敏銳地看到了這一問(wèn)題的“癥結(jié)”，提出沒(méi)有好的基層醫(yī)療服務(wù)，老百姓就不會(huì)有良好的獲得感。

2018年9月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知（國(guó)衛(wèi)基層函〔2018〕195號(hào)）印發(fā)，提出在全國(guó)所有經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊(cè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)。

希望通過(guò)活動(dòng)，逐步建立起符合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。

通過(guò)活動(dòng)開展，使廣大群眾能夠就近享有安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾的獲得感，為分級(jí)診療制度建立和健康中國(guó)建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

與此同時(shí)，制定發(fā)布了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》作為開展活動(dòng)的依據(jù)。

做出這個(gè)判斷的理由和依據(jù)有兩個(gè)。

一個(gè)是《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》公布。2018年8月，李克強(qiáng)總理簽署國(guó)務(wù)院令，公布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，從制度層面推進(jìn)醫(yī)療糾紛的依法預(yù)防和妥善處理，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。    

另一個(gè)是28部門聯(lián)合懲戒醫(yī)鬧。2018年10月，28個(gè)部委、單位聯(lián)合簽署的“《關(guān)于對(duì)嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實(shí)施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》的通知”公布，宣布對(duì)“醫(yī)鬧”實(shí)施聯(lián)合懲戒。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局組建，這是國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革新組建的部局里最受關(guān)注的一個(gè)，因此其掛牌最遲。

成立后，接連開展抗癌藥談判，最后成交17個(gè)，緊接著完成了“4+7”帶量采購(gòu)，其影響十分巨大。

接近年末，迅速掀起大面積的Drgs試點(diǎn)。

12月26日，國(guó)家醫(yī)保局開會(huì)，“4+7”帶量采購(gòu)模式將推廣，價(jià)格可以聯(lián)動(dòng)，將導(dǎo)致全國(guó)范圍繼續(xù)降藥價(jià)！

如果這一模式將在全國(guó)推開，那就不是“4+7”規(guī)模，也不是幾十種藥品了，其影響可就是空前的。

因此2019年，藥品價(jià)格大幅度下降將是鐵板釘釘?shù)氖拢捎诨鶎邮褂玫拇蠖际腔舅幬铮烙?jì)其降不降價(jià)還一定，能降多少也不好說(shuō)，甚至有的藥品可能還要漲價(jià)，但最令人擔(dān)心的是能不能送到位。

國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，新組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，職能也發(fā)生了巨大變化。

牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，以促健康、轉(zhuǎn)模式、強(qiáng)基層、重保障為著力點(diǎn)，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。

老齡委劃給衛(wèi)健委，養(yǎng)老職能并入，其核心就是希望把醫(yī)療與養(yǎng)老結(jié)合得更緊密，給養(yǎng)老一個(gè)更加安全與放心。

因此，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)職能轉(zhuǎn)變的四個(gè)“更加注重”里。第一個(gè)就是應(yīng)當(dāng)更加注重預(yù)防為主和健康促進(jìn)，加強(qiáng)預(yù)防控制重大疾病工作，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，健全健康服務(wù)體系。

10月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《完善促進(jìn)消費(fèi)體制機(jī)制實(shí)施方案（2018~2020年）》。

這份實(shí)施方案涉及旅游、文化、體育、醫(yī)療等服務(wù)消費(fèi)領(lǐng)域，以及住房、汽車等實(shí)物消費(fèi)領(lǐng)域的多個(gè)方面，對(duì)國(guó)內(nèi)消費(fèi)領(lǐng)域的發(fā)展方向作出了具體安排。

其中之一就是取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)置許可，而這項(xiàng)曾經(jīng)呼吁過(guò)多年也頗受爭(zhēng)議的許可項(xiàng)目終于要落地，隨著而來(lái)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加與醫(yī)療服務(wù)的需求膨脹，基層又是最貼近服務(wù)對(duì)象的機(jī)構(gòu)。

因此，2019年，基層養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的新節(jié)奏，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新課題、新任務(wù)。

國(guó)家衛(wèi)健委第二個(gè)職能轉(zhuǎn)變就是更加注重工作重心下移和資源下沉，推進(jìn)衛(wèi)生健康公共資源向基層延伸、向農(nóng)村覆蓋、向邊遠(yuǎn)地區(qū)和生活困難群眾傾斜。

與此同時(shí)，隨著2018年《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號(hào)）等一系列簡(jiǎn)政放權(quán)的改革措施的推出及落地，一些大醫(yī)院在求生存求發(fā)展中必須求變，將更多的注意力投降基層，去基層做人脈。

一個(gè)主要的方法就是辦學(xué)習(xí)班做培訓(xùn)，這樣基層將有望獲得更多的學(xué)習(xí)培訓(xùn)提高的機(jī)會(huì)。

評(píng)估2019年對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響不但要看直接針對(duì)基層的政策，還要看其他政策對(duì)基層的影響。

一個(gè)就是圍繞《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）》下達(dá)的“考核指標(biāo)”，其中要求提供基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)延伸服務(wù)（老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)、慢病管理的護(hù)理指導(dǎo)或培訓(xùn)進(jìn)修）。

在臨床藥學(xué)服務(wù)方面，專門規(guī)定了對(duì)基層機(jī)構(gòu)延伸處方審核和對(duì)基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理性用藥的指導(dǎo)。

另一個(gè)文件就是關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號(hào)）。文件提出，要將藥學(xué)服務(wù)統(tǒng)籌考慮，納入醫(yī)療聯(lián)合體整體工作安排。

確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)定位，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)療聯(lián)合體藥學(xué)服務(wù)整體能力和水平。

加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品資源共享，保障基層診療、雙向轉(zhuǎn)診用藥需求，方便群眾就近取藥。

促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉。牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，通過(guò)進(jìn)修培訓(xùn)、對(duì)口支援、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式提高其合理用藥水平，尤其是為簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導(dǎo)的能力和水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化。

由此可見(jiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望享受到上級(jí)醫(yī)院智慧醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)延伸服務(wù)的好處。