市衛(wèi)生計(jì)生委成立調(diào)查組，本著客觀、公正的原則，依法依規(guī)對(duì)攀枝花宏實(shí)醫(yī)院醫(yī)療事故進(jìn)行了全面的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況，結(jié)合省市專(zhuān)家分析意見(jiàn)、市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)，得出調(diào)查結(jié)果并作出處理，現(xiàn)將相關(guān)情況公布如下：

一、調(diào)查結(jié)果

 （一）死者袁平秀腸道內(nèi)紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實(shí)醫(yī)院行“剖宮取胎術(shù)”時(shí)遺留，最終引發(fā)感染性休克導(dǎo)致死亡。本病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，攀枝花宏實(shí)醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，后續(xù)診療醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院未按疑難疾病采取進(jìn)一步診斷措施，承擔(dān)輕微責(zé)任。

 （二）攀枝花宏實(shí)醫(yī)院6月6日對(duì)袁平秀實(shí)施的“剖宮取胎術(shù)”無(wú)手術(shù)指征。參與術(shù)前討論的文莉瓊醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，胡曉峰醫(yī)生負(fù)次要責(zé)任。

 （三）攀枝花宏實(shí)醫(yī)院存在手術(shù)室能力建設(shè)不足、管理不到位、缺乏對(duì)制度落實(shí)的監(jiān)督糾錯(cuò)機(jī)制等問(wèn)題。在此次手術(shù)更換手術(shù)包過(guò)程中，未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理相關(guān)制度。器械護(hù)士蘇阿芹、巡回護(hù)士周燕負(fù)主要責(zé)任，文莉瓊醫(yī)生負(fù)次要責(zé)任。

（四）西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局存在對(duì)攀枝花宏實(shí)醫(yī)院監(jiān)管不到位的問(wèn)題。

（五）經(jīng)核查，攀枝花宏實(shí)醫(yī)院、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員具有相應(yīng)資質(zhì)，無(wú)超范圍行醫(yī)的情況。副院長(zhǎng)李勝平是患者在術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)后參與搶救，按照相關(guān)規(guī)定，不屬于超范圍執(zhí)業(yè)。

二、處理意見(jiàn)

市衛(wèi)生計(jì)生委依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)作出以下處理：

（一）責(zé)令西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局對(duì)承擔(dān)主要責(zé)任的攀枝花宏實(shí)醫(yī)院及其涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員作出處理。

1．吊銷(xiāo)攀枝花宏實(shí)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2．吊銷(xiāo)主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫(yī)生文莉瓊《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》。

3．吊銷(xiāo)器械護(hù)士蘇阿芹《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》。

4．吊銷(xiāo)巡回護(hù)士周燕《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》。

5．暫停參與術(shù)前討論的醫(yī)生胡曉峰執(zhí)業(yè)活動(dòng)6個(gè)月。

（二）市衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)承擔(dān)輕微責(zé)任的攀枝花市中心醫(yī)院作出處理。

1．警告。

2．按照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》，記4分。

3．責(zé)令市中心醫(yī)院對(duì)涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員給予處理。

（三）責(zé)令西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局切實(shí)加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處理。

市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)按照市委、市政府要求，深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)治理工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命健康。

                     攀枝花市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

                            2019年1月11日