十九大報告明確指出“推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。醫養結合問題，很大程度上是個中國特色的問題，國際上鮮有這種提法。養老照護行業發展不足，是我們經濟社會發展水平所致。但失能半失能老人，無論是入住養老機構，還是居家抑或依托社區照護，難以獲得方便有效的醫療服務，根子卻在我們的醫療服務體系上。

早在十二五規劃中，國務院已經明確提出居家養老和社區養老是養老照護的主體，前者滿足90%的老人養老照護需求、后者滿足6%的老人養老照護需求，機構養老僅能服務于4%的老人。因此，居家和社區層面的醫養結合是這個工作的主體部分，但恰恰這個方面問題最大。居家的老人，難以在社區獲得方便有效的醫療服務，更遑論上門的醫療服務？

需要明確指出的是，“醫養結合”中的“醫”基本不指“住院”問題，否則就是通常意義上的“看病難”問題了，沒有必要專門提出“醫養結合”這個概念。況且老人尤其是退休職工住院并不難。因此，“醫養結合”難題的核心和實質來自于國內門診機構的羸弱，使得失能半失能老人難以方便的獲得門診服務和上門服務。所以說醫養結合的痛點在“醫”不在“養”，不能也無法避開醫療服務體制問題談醫養結合，否則等于回避了醫養結合問題。簡言之，不談醫療服務體系，醫養結合根本無從談起。

說來問題很簡單，居家照護和依托社區照護的老人，要方便有效地獲得醫療服務，要求社區醫療機構有能力、有動力就近提供有效的醫療服務，包括上門服務。但目前的困境是，壟斷了社區醫療服務供給的公立社區醫療機構，在“干多干少一個樣”的鐵飯碗制度下，已無能力、也無動力提供有效的社區醫療服務，更不要說上門服務。

圖1中的數據清晰地展現了基層醫療機構服務能力的萎縮：從醫生數量看，基層執業醫師占比已經由2009年的33.7%下降到了2015年的29.2%。醫生比重下降，嚴重依靠醫生的社區醫療服務能力自然也就相對下降。而圖2和圖3進一步證實了這一點：不管是門急診人次占比，還是出院人次占比，2015年都比2008年有明顯下降，其中住院服務的下降幅度很大，下降了13個百分點，表明社區醫療機構的醫療照護能力明顯萎縮。

出現這種結果，原因非常簡單：公立社區醫療機構將過多的精力放到了形式主義嚴重的公共衛生業務上，有臨床經驗、也喜歡做臨床醫療服務的醫生擔心陷身于形式主義的公衛服務會荒廢了自己的臨床業務，從而選擇離開了社區醫療機構。社區提供普通醫療服務的能力自然下降。而留下來的醫生既然已經無風險地拿到旱澇保收的工資，對與個人收入關系不大、有一定風險性的普通醫療服務明顯缺乏興趣，更為辛苦、風險更高的上門服務更是沒有積極性，而是盡可能將患者向高等級醫院推諉，最終結果就是社區門急診量和住院量的萎縮。我們在調研中發現，財政補貼水平越高的地區這種現象越嚴重，而財政補貼偏低的地區，社區醫療機構提供普通醫療服務和醫養照護服務的積極性就較高。

至于公立社區醫療機構公衛業務流于形式主義、屬于“財政真掏錢（公衛補貼），社區假干活”的結論很容易證實：問問自己的親朋好友、同學同事，誰見過自己的健康檔案？這已經是一個公開的秘密，即便是衛生部門的會議，問到這個問題，大家反映的都是很少有人見過自己和家人的健康檔案。而國家衛計委公布的數據則是截止2015年底，全國居民電子健康檔案建