山東省是人口大省，2017年全省人口總量已經(jīng)超過1億，其中很多都生活在縣域、農(nóng)村，看病就醫(yī)需求旺盛。近年來，山東省認(rèn)真貫徹新形勢下“以基層為重點”的衛(wèi)生健康工作方針，認(rèn)真落實鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，以基層為重點，著力推動整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，打造基層衛(wèi)生的“齊魯樣板”。

山東省醫(yī)療服務(wù)體系布局體現(xiàn)為“強兩頭、帶中間”。“兩頭”中的一頭是抓好省屬、省管醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，實施“攀登計劃”，努力達(dá)到疑難危重病患者不出省的目標(biāo)；另外一頭是把縣域醫(yī)療做好，基本實現(xiàn)90%病人不出縣的目標(biāo)。

在縣域醫(yī)療改革和發(fā)展中，強調(diào)“三駕馬車”的拉動作用，即在管理和服務(wù)上構(gòu)建縣域醫(yī)共體、在軟件上推進(jìn)人才隊伍建設(shè)、在硬件上開展“四類五化三年提升工程”。

在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，確立了“一二三四五六”的總體思路：一個目標(biāo)，即構(gòu)建醫(yī)防結(jié)合、醫(yī)康結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的縣域醫(yī)療服務(wù)一體化工作體系；兩個支撐，即信息化支撐和人才支撐；三個重點，即以縣、鄉(xiāng)、村為重點；四個突破，即基層用藥的突破、醫(yī)保支付方式的突破、轉(zhuǎn)診支付的突破、服務(wù)范圍的突破；五大中心，醫(yī)學(xué)影像、遠(yuǎn)程會診、檢查檢驗、病理診斷、消毒供應(yīng)中心；六個統(tǒng)一，醫(yī)共體內(nèi)實行人事、財務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、藥品耗材目錄及配送的“六統(tǒng)一”。在全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的過程中，涌現(xiàn)了費縣、無棣、嵐山等一批工作典型。

目前，山東省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在縣級布局相對比較強，全省31個縣（市）的綜合醫(yī)院達(dá)到三級乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，15家縣級中醫(yī)醫(yī)院被評為三級中醫(yī)醫(yī)院；60家縣級醫(yī)院達(dá)到國家推薦標(biāo)準(zhǔn)，24家進(jìn)入全國百強，居全國第一。2018年，全省基層診療量達(dá)3.96億人次，占機構(gòu)總診療量的60.36%，基本實現(xiàn)90%的病人不出縣目標(biāo)，患者滿意度達(dá)到90%以上。

今年3月27日~28日，國家衛(wèi)生健康委黨組書記、主任馬曉偉一行到費縣調(diào)研基層衛(wèi)生綜合改革工作，對縣域綜合醫(yī)改取得的成績給予了高度肯定。

費縣是國家首批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣、省級公立醫(yī)院綜合改革示范縣，在縣域綜合改革中，基本形成了“政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動，縣域一體、均衡發(fā)展，強醫(yī)惠民、共享健康”的模式。

強化政府責(zé)任，建立層級和責(zé)任明晰的管理推動機制。把醫(yī)改作為全面深化改革的一號工程，書記、縣長擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組雙組長，縣長兼任公立醫(yī)院管委會主任，衛(wèi)生健康、人社、醫(yī)保、體育等職能部門由同一副縣長分管。堅持窮財政辦富醫(yī)改，縣委書記直言“寧肯少修一條路、晚建幾座橋，也要保障衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展”。近年來，先后投資22億元，新建縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心、中醫(yī)院，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和國醫(yī)堂建設(shè)，新建城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站15個，中心衛(wèi)生室80個，改擴建標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室238個，打造村居十分鐘健康服務(wù)圈。

集團凝聚共性要素，形成服務(wù)、管理、責(zé)任、利益共同體。以縣人民醫(yī)院作為牽頭單位，全縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成緊密型醫(yī)共體——費縣健康醫(yī)療集團，明確集團內(nèi)部成員責(zé)、權(quán)、利三張清單，實行發(fā)展規(guī)劃、資源配置、績效考核等“十統(tǒng)一”管理。成立健康醫(yī)療集團黨委，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心和把關(guān)定向作用。設(shè)立正科級醫(yī)管中心，具體負(fù)責(zé)集團內(nèi)部運行管理。建立總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制，按人頭核算，將縣內(nèi)可用醫(yī)保基金的90%打包總額預(yù)付給集團，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控費，結(jié)余基金用于支持醫(yī)防融合、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。統(tǒng)一集團內(nèi)部藥品目錄，規(guī)范藥事管理，加強臨床合理用藥指導(dǎo)和監(jiān)控，降低采購支出，讓利于民，2018年減少采購支出4000萬元。組建影像檢查、遠(yuǎn)程醫(yī)療、消毒供應(yīng)等6個縣域醫(yī)療服務(wù)中心。

強化區(qū)域統(tǒng)籌，構(gòu)建定位清晰、功能互補的縣域整合服務(wù)體系。以優(yōu)質(zhì)資源配置為抓手，細(xì)化縣級醫(yī)院和基層機構(gòu)功能定位，建立利益分配機制，變競爭關(guān)系為合作關(guān)系。推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院錯位發(fā)展，重點建設(shè)梁邱、上冶等6個縣域醫(yī)療服務(wù)次中心，設(shè)立中醫(yī)、傳染病、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等6個功能區(qū)，5處衛(wèi)生院拓展“醫(yī)養(yǎng)一體”功能，培育特色專科32個，臨床科室向二級學(xué)科發(fā)展。

創(chuàng)新管人用人機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。建立以公益性為核心、以運行效率為重點的“3+1”考核評價體系，通過對集團、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員逐級考核和第三方評價，確定績效工資總量。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一類保障不變前提下，按照“兩個允許”推行差異化分配，縣、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員平均收入高出公務(wù)員近1倍。

強化縣域信息化建設(shè)，為實現(xiàn)綜合、連續(xù)服務(wù)提供支撐。投資2000萬元，搭建縣域衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)中心，建成融合基本醫(yī)療、健康管理、疾病預(yù)防為一體的衛(wèi)生健康信息平臺，實現(xiàn)健康服務(wù)“一張網(wǎng)、一卡通”。以國家衛(wèi)生健康委“四個分開”為指導(dǎo)，以病種分類管理為抓手，首批確定縣級診療病種136個、鄉(xiāng)級112個、村級18個，對57個病種實行單病種臨床路徑同質(zhì)化管理，推進(jìn)上下分開。

創(chuàng)新政策融入機制，健康策略融入社會發(fā)展大環(huán)境。將縣疾控中心納入健康醫(yī)療集團，打造以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合發(fā)展的縣域健康服務(wù)共同體。推廣2.0版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，65歲及以上老年人、貧困人口等特殊人群簽約服務(wù)費由政府買單。

總結(jié)費縣等地的縣域綜合醫(yī)改，有以下幾點體會：

在動力上，堅持以黨建為統(tǒng)領(lǐng)。發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心和把關(guān)定向作用，凝聚擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實的力量，推進(jìn)縣域綜合改革深入開展。

在管理上，堅持統(tǒng)分結(jié)合。通過衛(wèi)生健康行政部門放權(quán)和成員單位讓渡、集團做實和機構(gòu)獨立相統(tǒng)一，構(gòu)建功能互補、工作協(xié)同的縣域整合型服務(wù)體系。

在運行上，堅持保公益與增活力相統(tǒng)一。政府保障基本建設(shè)和人員經(jīng)費，允許基層機構(gòu)以服務(wù)收入增加績效工資，形成保障有兜底、發(fā)展有活力的運行機制。

在服務(wù)上，堅持以居民健康需求為導(dǎo)向。著力做大做強縣級醫(yī)院，提升基層機構(gòu)常見病、多發(fā)病診療服務(wù)能力，在縣域內(nèi)形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局。

在協(xié)調(diào)上，堅持三醫(yī)聯(lián)動推進(jìn)改革。以醫(yī)保支付方式改革為抓手，建立資源共享、主動控費的縣域共同體。

在步驟上，堅持緊扣目標(biāo)和漸進(jìn)式推進(jìn)相統(tǒng)一。在制定的總體改革工作框架下，具體措施專項研究、論證，確保改革不走彎路。