回顧武漢戰疫的歷程，可以發現，社區醫療水平的提升及系統的完備，才是應對疫情“最經濟和有效的”措施。而基層醫生的價值得到體現，是實現分級診療的關鍵。我們應當恢復基層醫療衛生機構診斷和治療常見病、多發病的能力。在后疫情時代，正是實現分級診療的大好時機。

削弱的基層醫療機構診療能力將回歸

武漢作為中國新冠疫情的“震中”，最初出現了醫療資源擠兌、醫療機構就醫秩序混亂的局面。應對疫情，應發揮基層醫療機構首診、分診的作用，根據病人的病情，再分別轉診到不同層級與水平的醫院。但從當時武漢的應對情況來看，這一初衷似乎沒有得到實現。

導致武漢出現病患“堰塞湖”的另一個原因在于，我們是否賦予了基層醫療機構諸如核酸檢測的“基本醫療”的權力？重新考量武漢抗疫的過程可以發現，基層醫療機構的服務能力建設，不僅應體現在疾病預防的公共衛生方面，更應在一些常見病的診斷和治療上。它們不應只分診，還應該有處理一些疾病的能力，如常見病多發病的治療和慢性病的延續治療，像核酸檢測這樣的基本診斷完全可以下方到基層，就不一定只是三級醫院才能做的事情。由于當地的基層醫療機構能力不足，給這次新冠疫情的篩查帶了了很多滯后。后來出現的方艙醫院，實質上就是一個大型一級醫療衛生服務機構緊急動員，實現了“分級診療”——基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動輕重癥分流、輕癥救治的作用。

2003年SARS以來，我國醫療服務體系建設取得了不少成果，很多前沿性的技術與國際上的差距大大縮小，規模也擴展兇猛。但是，基層醫療衛生服務機構的服務能力出現了抓襟見肘的尷尬局面，有不少的地方甚至有了倒退的嫌疑。尤其在2009年以后，隨著新醫改、基本藥物制度的實施，很多一級醫療機構原本能夠開展的諸如自然分娩、闌尾手術等被加以限制，一些一級醫療衛生機構連病房都沒有，造成了其業務能力的削弱與人才流失，也使得醫生的多點執業難以落地。與此同時，不斷擴張的三甲醫院虹吸效應，把醫護人才和病源源源不斷虹吸到大醫院。而“醫聯體”的推動并沒有明顯見效，不少的社區衛生服務中心成為了大醫院病源的“抽水機”。這次疫情期間，大醫院醫療資源被擠兌的時候，一般的醫療活動也因此停擺，比如像腎透析的病人一旦停擺就很要命。實際上，如果我們的系統是完備的，能夠有條不紊地“急慢分治、上下聯動”的，可能就不會出現“停擺”現象。雖然此次疫情非同一般，國際上很多被譽為“優秀”、“先進”的醫療體系也受到嚴重的考驗。他們甚至用“群體防疫”來應對，或消極。

基層醫生的價值將得以公平體現

掣肘優質醫療資源下沉、分級診療、上下聯動一個很重要的因素，是不同等級的醫院醫生價值的公平性難以體現。我國現有機制，是按照醫院等級來支付醫生的薪酬的，一些醫療技術的準入也有醫院等級的要求。這些因素也造成了很多醫院盲目向三級醫院發展的一股風潮。但在理想狀態下，一個地區內的所有醫生，不管其所在的醫療機構大小，醫保給其的付費標準都應該是一致的。影響醫生薪酬的因素，應與醫院的大小無關，而只與治療的病種及病人多寡等相關，這才是對醫生價值的尊重。大醫院醫生的附加價值應體現在帶教、科研等其他方面，以此來與其他醫療機構醫生的區別。

在世界知名的美國梅奧醫療集團，醫生是等值的。即無論在醫院總部，還是在診所，梅奧給醫生的報酬基本是一樣的，這樣才不會褻瀆醫學技能與知識。但在中國，同樣一種疾病，給一級醫院的支付率起碼比二級醫院少了15%，二級醫院又比三級醫院少了15%。在現有醫聯體機制下，大醫院的醫生到下面的基層醫院幫扶，會形成“同工不同酬”的困局，基層醫院醫生到大醫院進修，大醫院也不會完全認可其價值，這使得醫聯體難以推進。給予不同等級醫院醫生以同等報酬，是使基層醫療機構吸引、留住人才，進而使得病人能有效就醫，實現雙向轉診、急重分治的重要經濟杠桿。

實現分級診療的另一個杠桿是病人治療費用的報銷率。近些年，支付部門也進行了相應改革，報銷呈現差異化，提高民眾在當地看病的報銷比例，降低外出看病的報銷費用，避免民眾涌向大醫院。但最根本的，還是應使醫生的價值得以實現，真正實現醫生的多點執業，也會比所謂的“幫扶”更有效，可解決民眾所需，基層醫療機構的服務能力也能得以提高。同時，政府要加大對于基層醫療衛生機構的投入。

現在廣州迎來了疫情防控的第二階段，輸入性病例增多，在廣州的大三甲醫院一些科室不能正常接診的情況下，對廣州以外的地級、縣級醫院而言，就是一個很好的發展機遇。如果它們能夠勝任常見病、多發病的診療，包括提供腎透析甚至像心腦疾病這樣一類復雜的醫療服務也可以順勢開展，建立民眾對當地醫療的信任，這也是糾正民眾凡病都往大醫院跑的大好時機。

體現網絡價值的分級診療格局將重塑

除了線下看病，這次新冠疫情期間，我也問過一些互聯網醫院和網絡醫療機構，互聯網診療的服務量大幅提升。因此，借此時機，我們是否也思考盡快能賦予互聯網診療和線下看病同等的價值，以加快實現國家的互聯網醫療戰略。各種互聯網醫療服務指南和質量標準的制定，借助智慧醫療管理系統，互聯網的信息共享，可令多學科會診更高效，也能通過網絡的實時記錄約束醫生的診斷行為。而就此次新冠疫情來說，互聯網問診也讓民眾避免了盲目聚集到大醫院而造成的交叉感染，這也是一種分級診療。

未來的分級診療市場也將發展改變。依據我的判斷，在一級醫療機構看常見病、多發病，三級醫療機構負責疑難雜癥的格局下，二級醫療機構將逐漸不復存在，醫院等級將逐漸淡化。現在國家鼓勵有水平、有能力的二級醫院創三甲，當三甲多過二級醫院時，二級醫院就處于一種邊緣狀態，或慘淡經營，或轉向專科，或干脆下沉為一級醫療機構。所以，將來我國的醫療體系自上而下將是綜合醫院、專科醫院與基層診所這樣一種組織架構。

而今后民眾的就診習慣也會隨著看病就診模式的發展、醫療服務能力的提升而改變，尤其當簽約家庭醫生制度落到實處的時候。患者可以網上求助醫生，也能在基層衛生服務機構完成咽拭子的核酸檢測。（原標題：后新冠醫療格局的走勢）