法律依據 

《社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條：基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。  

經過去年一整年的努力，騙保行為得到很大程度的遏制，但仍有一些漏網之魚存在，今年國家在機制以及監察方面會更加完善和嚴格。

2. 騙取醫療救助資金

對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的處罰。 

 法律依據 

《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務院令第 649 號）第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值 1 倍以上 3 倍以下的罰款。

3. 定點醫療機構及其人員

對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理。

 法律依據 

《基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條：縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。

4. 醫療機構、人員信用

建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規定實施聯合懲戒。

 法律依據 

《基本醫療衛生與健康促進法》第九十三條：縣級以上人民政府衛生健康主管部門、醫療保障主管部門應當建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規定實施聯合懲戒。

對藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料的監督檢查。

 法律依據 

《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。

6. 高值醫用耗材集中采購

對公立醫療機構高值醫用耗材集中采購行為合規性的監督檢查。

 法律依據 

《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》規定：國家醫療保障局制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。

對公立醫療機構藥品集中采購行為合規性的監督檢查。

 法律依據 

《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》規定：國家醫療保障局制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。

《社會保險法》第三十一條：社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

《基本醫療衛生與健康促進法》將于 2020 年 6 月 1 日正式施行，該法律涵蓋了基本醫療衛生服務、醫療衛生機構、醫療衛生人員、藥品供應保障、健康促進、資金保障、監督管理和法律責任等多方面的內容，屆時對醫療機構和人員的監督將更為嚴格和規范。

寫在最后

「醫保」對于私營診所來說，是一把雙刃劍。

一方面，有醫保，患者的受眾群體一定會加大，另一方面，大家知道醫保的結算周期是多久嗎？

患者把卡里的費用刷到醫保的 pos 機里，醫保不是立即給我們結算的。通常藥店的結算都是一到三個月。有的地方甚至更多。這除了政策因素以外就還有人為因素。這些都是成本。

另外，既然鏈接了醫保就要接受人家的檢查，又是成本。

所以，醫保對誰適合對誰不適合，不能一概而論。自身資源、條件好的，就爭取下。