新醫改已經走過了10年進程，成績固然有，但離真正成功尚有距離。當前我國醫改已經進入了“攻堅期”和“深水區”，我國衛生健康服務水平與廣大人民群眾的需求還有較大的差距。

醫改是個系統工程，涉及面極廣，而就筆者所了解的其中涉及基層醫療的改革就非常復雜。對于醫改取得了什么巨大成就，不好妄下斷言，但給自己最大的一個體會就是“大醫院越來越大，基層村衛生室是越來越少”，這好像與醫改之初提出的“強基層”目標相距甚遠。

四川省巴中市通江縣長坪鄉土墻坪村衛生站，“背篼村醫”李朝安在整理檔案（圖片來源：人民網）

公衛比重大，但在圈子里的名聲卻不好。基層醫生埋怨工作任務重、公衛補助被克扣和拖欠現象嚴重；而老百姓也對公衛不理解，時常被叨擾麻煩，又見不到一點好處。

是不是這樣的工作可以不要呢？答案顯然不可能。公衛工作現在不被理解，是因為現在還沒有真正顯露出公衛的好處，現在只是在打基礎的階段。健康檔案、健康體檢、健康知識科普……這些都是非常必要的，雖然暫時性不能立竿見影，但是對提高居民健康素養、提高疾病預防控制能力、做好慢性病管理等都具有積極作用。去年年末暴發至今的新冠肺炎疫情，就已經充分顯露出了我國公共衛生工作的一些短板，為此黨和政府多次強調要加強公共衛生服務體系建設，要補短板、強隊伍。

公衛要干好，卻又不好干。這是現在圈子里大家對公衛的一種普遍看法，公衛不好做，還拿不到錢，所以有眾多的鄉村醫生有不想干公衛的想法。鄉村醫生不干公衛，是不是就真沒有人愿意干這件事呢？其實還是有人愿意做的，據筆者了解，一些民營醫療機構和私人診所就愿意做公衛。近期，國家衛健委公布的2020年公衛人均補助標準為74元，那就意味著全國為此需要投入的資金總額不少于1036億，這就是一個不小的市場。如果把這個市場放開，允許民營醫療機構、私人診所進來進行招投標，或者把公衛服務外包給這些民營醫療機構。這不失為一種新的公共衛生服務模式。

引入競爭，一來可以提高服務質量，讓基層群眾能夠更好的享受到優質服務，讓滿意度提升；另一方面也可以避免因公衛經費而出現的克扣貪腐等一系列問題，能夠把錢用在實處。

醫療行業涉及人的生命健康，從事相關服務的人員執行嚴格的準入制度，這就是醫師執業資格的由來。

由于歷史原因，在我國，城鄉實行不一樣的醫師準入制度，在城市，只有執業（助理）醫師才可執業，只有執業醫師才有處方權。但是在廣大農村地區，只要有鄉村醫生證就可執業，并有處方權。雖然這樣城鄉有別的醫師準入制度為我國醫療事業的發展做出了不少的貢獻，但現時這種制度顯然已不適合農村居民日益提高的健康需要。如今為什么農民都喜歡往縣級以上醫院去看病，那是基層醫療機構的能力確實與縣、市醫院有不小差距。

所以，筆者以為，在農村地區，也要嚴格醫師準入制度，農村與城市的執業標準應該統一。要嚴厲打擊無證非法行醫；新進入村醫一律與城市執業標準統一，必須具備執業（助理）醫師資格；而當前在崗的沒有執業（助理）醫師證的村醫要以有個過度期，在過度期內要積極考取執業（助理）醫師資格，而政府要拉開有證（執業醫師證）無證的待遇差距，提高在崗村醫的考證積極性。

前面講了公衛，講了執業資格問題，那接下來就要講第三個問題，也是個人認為最核心的問題，怎樣提高基層醫生的待遇，讓有能力的人愿意留在基層。

社區衛生中心和鄉鎮衛生院是公立事業單位，有國家撥款，有固定工資可以拿，而100多萬的村醫則一無所有，所以10年下來，有能力的村醫都跑了。

藥品銷售零差率目的是解決“藥價虛高”的“看病貴”問題，但是“藥價虛高”真是終端加價的問題嗎？行內人都清楚，中間環節的問題才是“藥價高”的根本原因。現在不少村醫反映“現在衛生室從衛生院拿藥的進藥價比外面藥店的藥品零售價還貴，即使進貨價（零差率）賣出，也已經比別人貴。”

所在問題出在哪？這是一目了然，要解決問題，就要有的放矢，而不是亂砍一通，一棍子打死。