近日，有安徽某縣的鄉村醫生向筆者反映，他們縣成立了一個總醫院，按照醫共體要求一體化管理，地方要求他們村醫合并，每個人每個月發一千元工資，交養老保險。

這種政策讓這位鄉村感覺很為難，原本前幾年一開始也是強行合并，后來與衛生室室長關系處理不好才出來單干，這幾年自己經常外出學習新的技術，以實力贏得了村民的信賴，收入也不錯。

如果再合并的話關系同樣處理不好不說，自己近年來開展的一些技術肯定無法施展。因為村衛生室的重點是公衛工作，不再是以醫療為主了，而且合并后醫療收入無法做到多勞多得，加劇了矛盾。

但是不合并的話，因為自己還未取得執業醫師資格，今后能不能讓鄉村醫生自行執業還是個未知數，所以這位鄉村醫生最近為這事感到很煩惱。

無獨有偶，前段時間媒體頻頻報道的河北省全省施行鄉村一體化工作成了一個的亮點。但是在實際執行中也存在一定的問題。據當地村醫反映，當地按照一千人配一名鄉村醫生施行一體化管理的村衛生室任務主要是公衛工作，村醫有基本工資和養老保險。

村醫也可以不合并，但是沒有任何待遇。而且不合并的村衛生室能否享受城鄉居民醫保報銷待遇還是一個未知數。

實際上各地有個不成文的規定，沒有一體化管理的村衛生室是無法享受城鄉居民醫保（原新農合）報銷政策的。正如有村醫就咨詢如果不合并的話是否享受報銷政策，當地醫療保障局說還在研究。

更讓他們擔憂的是，一些地方財政吃緊，很多衛生院職工都幾個月未發工資，鄉村醫生的基本工資能否按時發到手更加是一個未知數。

Q1：一體化管理的 目的 是什么？

鄉村醫生強行合并帶來的問題一直存在。新醫改初期各地把一體化管理簡單地理解成強行合并，以致合并后的村醫矛盾重重，最后大多數地方合并名存實亡。

地方管理者也明白強行合并后，鄉村醫生收入急劇下降，服務質量更差， 有限的公衛經費僧多粥少，根本無法養活他們。

所以只要鄉村醫生沒有過分違規，對于分開單干的村醫大多也是睜一只眼閉一只眼，鄉村醫生還是靠自己的能力來養活自己。于是出現了一個行政村村衛生室只有一個執業許可證，但是幾個村醫各自成點的現象。

目前很多地方再次強調一體化管理，又在開展合并行動，那么我們不禁要問，一體化管理的村室醫療質量明顯下降，群眾不滿意，那么為何還在強調合并？

要想找到這個問題的答案，就要先搞清楚一體化是怎么來的？一體化管理是伴隨著新醫改的各項政策出現的。2009年國家啟動基本公共衛生服務項目，作為新醫改的重要工作之一，到目前已經從10項增加為31項。

面對日益繁重、考核越來越嚴格的公衛工作，作為農村基本公衛項目的主要承擔者——鄉村醫生既感到難以負擔但又無法擺脫。

而且一直以來，鄉村醫生僅僅是作為國家基本公共衛生服務的“購買方”按照發補助的形式支付“工錢”的，既沒有勞動合同，又沒有相應的保障待遇，所以近些年圍繞鄉村醫生基本公共衛生工作的諸多問題也凸顯出來，例如公衛補助拖欠、少發、克扣問題，以及鄉村醫生做公衛出現的意外傷害等問題，都嚴重打擊了鄉村醫生做公衛工作的積極性，也制約、阻礙了鄉村醫療衛生的發展。

特別是當前，在健康中國宏偉藍圖的目標下，基本公共衛生服務項目考核也越來嚴格，要做好農村公衛工作，很多地方管理者發現鄉村醫生是離不開的，但面對鄉村醫生隊伍復雜的情況，地方財政又無法完全托底支撐。所以一些地方為了把公衛做好，取得滿意成績，于是要求一體化的村衛生室只開展公衛工作，按照公衛開展情況給予基本工資和考核補助，鄉村醫生也改稱為健康管理員。

Q2：一體化管理能解決鄉村醫療衛生發展的 根本 問題嗎？

一體化管理似乎能讓農村的基本公共衛生服務工作有保障，但當前鄉村醫療衛生發展面臨著更危急的問題。

當前鄉村醫生隊伍不斷流失，有能力有資格的鄉村醫生在逐漸脫離這支隊伍。村醫老化嚴重、后繼無人已成為各地普遍面臨的問題，遺憾的是這么多年來針對鄉村醫生管理的措施并沒有讓這支隊伍得到根本性的改善，各地采取的措施大多屬于“治標不治本”的方法。

Q2

如何留住村醫，釋放村醫活力，穩住鄉村醫療衛生發展真的應該引起重視了。雖然一體化管理可能保住“基本公衛”了，但是卻不能保住“基本醫療”。實際上當前“基本醫療”在較長時期內都是基層衛生重點，不能忽視。而且沒有基本醫療做后盾的基本公衛能順利開展嗎？讓群眾滿意嗎？

最后，筆者呼吁，各地在實行鄉村醫生管理過程中，需要充分考慮居民的基本醫療需求，制定更加科學人性化的管理政策，充分激發鄉村醫生活力，讓鄉村醫生留得住，愿意干才是合理的措施！