
2023年度醫保基金飛行檢查來了!今年重點檢查方案公布。
7月15日,國家醫療保障局官網發布了《國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》,同時公開了《2023年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡稱《工作方案》)。

2023年是國家連續開展飛行檢查的第五個年頭,一些醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在,同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點。
《工作方案》指出,目前還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫保基金的安全規范使用。
最新檢查方案公布!
三大領域成重點,檢查方式再升級
根據《工作方案》,今年將繼續聚焦近年來醫保基金使用重點領域開展飛行檢查,具體方案如下:
重點檢查對象:定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。
重點檢查領域:醫學影像檢查、臨床檢驗、康復。
檢查時間范圍:2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況,必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至 2023 年度。
重點檢查內容:其中針對定點醫療機構檢查包括醫保內控管理情況,財務管理情況,藥品、耗材集中帶量采購執行情況,全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。
檢查方式:去年曾在北京、天津、上海、重慶四個直轄市組織過交叉配組檢查,這一模式在今年將擴大到全國范圍。《工作方案》明確,“省份交叉互檢”模式計劃在8月-12月期間實現全國覆蓋檢查,同樣通過抽簽方式來確定參檢和被檢省份。
從今年檢查方案來看,檢查時間不僅在去年“倒查兩年半”基礎上,再往前往后追溯和延伸,還在全國范圍采用更加嚴苛的互相交叉檢查方式,都足以體現國家要通過飛行檢查撕開問題“口子”的決心和手段力度。
一查一個準!
國家醫保局通報48家被查醫療機構問題
值得關注的是,通常前一年醫保飛行檢查問題,將會作為第二年檢查的重點目標。就在上月,國家醫保局發布了2022年醫保飛行檢查結果通報。
從檢查情況看,48家被抽查定點醫療機構均存在醫保違規問題,飛行檢查可以說是一查一個準。

從上表可以看出,2022年國家飛檢違規問題醫療機構占比較高,“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出,違規率高達100% 。
此外,部分醫療機構存在分解住院,藥品、醫用耗材進銷存不符,未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策,按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規問題;一些醫療機構存在虛構醫藥服務項目問題。
不難看出,隨著飛行檢查工作的持續開展,但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在,同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點。因此,還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫保基金的安全規范使用。
今年5月1日,《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行,這為今后依法開展這項工作奠定了重要制度基礎。今年5月30日,國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》,其中明確提出,要推進飛行檢查常態化。
緊急提醒:多地已啟動省級飛行檢查!
醫保違規主要問題匯總
與往年不同的是,今年在國家級醫保飛行檢查通知出來前,已有四川、內蒙古、山東、甘肅、西藏等多地醫保局宣布啟動2023年度省級/區級醫保基金飛行檢查工作。
醫保檢查范圍涉及面較大,由于對醫保或物價相關政策理解不深,醫護人員常常在不知不覺中造成醫保基金違規使用的情況,在日常醫保檢查工作中,醫療機構醫保基金違規主要問題有哪些?
1、重復收費、超標準收費、分解項目收費
● 重復收費:醫療服務提供方對某一診療服務項目反復多次收費的行為;
● 超標準收費:醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高于國家、省(自治區、直轄市)、市相關部門規定的價格標準;
● 分解項目收費:醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為;
2. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施
●指不執行藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施的支付名稱及價格標準,將醫療保障基金不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等非目錄內項目串換成醫療保障目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷,或將低標準收費項目套入高標準收費項目結算。
3、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算
4、違反診療規范過度診療、過度檢查、超量開藥
1. 在單次住院中,非必要重復進行血型、血脂、腫瘤標志物等檢驗項目。
2. 對同一部位同時收取中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費用。
3. 非康復類住院患者,收取康復評定費用,如收取“日常生活能力評定”費用。
4. 經衛生健康部門認定的其它過度醫療行為。
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