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國家四部門發文:醫療機構大檢查開始

2023/8/7 10:52:42來源:基層醫聲公社

2023年度醫保基金飛行檢查來了!今年重點檢查方案公布。


7月15日,國家醫療保障局官網發布了《國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》,同時公開了《2023年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡稱《工作方案》)。


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2023年是國家連續開展飛行檢查的第五個年頭,一些醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在,同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點。


《工作方案》指出,目前還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫保基金的安全規范使用。




PART01

最新檢查方案公布!

三大領域成重點,檢查方式再升級


根據《工作方案》,今年將繼續聚焦近年來醫保基金使用重點領域開展飛行檢查,具體方案如下:


重點檢查對象:定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。


重點檢查領域:醫學影像檢查、臨床檢驗、康復。


檢查時間范圍:2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況,必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至 2023 年度。


重點檢查內容:其中針對定點醫療機構檢查包括醫保內控管理情況,財務管理情況,藥品、耗材集中帶量采購執行情況,全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。


檢查方式:去年曾在北京、天津、上海、重慶四個直轄市組織過交叉配組檢查,這一模式在今年將擴大到全國范圍。《工作方案》明確,“省份交叉互檢”模式計劃在8月-12月期間實現全國覆蓋檢查,同樣通過抽簽方式來確定參檢和被檢省份。


從今年檢查方案來看,檢查時間不僅在去年“倒查兩年半”基礎上,再往前往后追溯和延伸,還在全國范圍采用更加嚴苛的互相交叉檢查方式,都足以體現國家要通過飛行檢查撕開問題“口子”的決心和手段力度。




PART02

一查一個準!

國家醫保局通報48家被查醫療機構問題


值得關注的是,通常前一年醫保飛行檢查問題,將會作為第二年檢查的重點目標。就在上月,國家醫保局發布了2022年醫保飛行檢查結果通報。


從檢查情況看,48家被抽查定點醫療機構均存在醫保違規問題,飛行檢查可以說是一查一個準。


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從上表可以看出,2022年國家飛檢違規問題醫療機構占比較高,“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出,違規率高達100% 。


此外,部分醫療機構存在分解住院,藥品、醫用耗材進銷存不符,未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策,按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規問題;一些醫療機構存在虛構醫藥服務項目問題。


不難看出,隨著飛行檢查工作的持續開展,但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在,同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點。因此,還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫保基金的安全規范使用。


今年5月1日,《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行,這為今后依法開展這項工作奠定了重要制度基礎。今年5月30日,國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》,其中明確提出,要推進飛行檢查常態化。




PART03

緊急提醒:多地已啟動省級飛行檢查!

醫保違規主要問題匯總


與往年不同的是,今年在國家級醫保飛行檢查通知出來前,已有四川、內蒙古、山東、甘肅、西藏等多地醫保局宣布啟動2023年度省級/區級醫保基金飛行檢查工作。


醫保檢查范圍涉及面較大,由于對醫保或物價相關政策理解不深,醫護人員常常在不知不覺中造成醫保基金違規使用的情況,在日常醫保檢查工作中,醫療機構醫保基金違規主要問題有哪些?


1、重復收費、超標準收費、分解項目收費


● 重復收費:醫療服務提供方對某一診療服務項目反復多次收費的行為;


● 超標準收費:醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高于國家、省(自治區、直轄市)、市相關部門規定的價格標準;


● 分解項目收費:醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為;


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1. 護理費、床位費應按計入不計出的辦法計算,超住院天數收取床位費、護理費。

2. 超住院時長收取“氧氣吸入”費用,且每日收取“氧氣吸入”費用超65元封頂線。

3. 開展重癥監護或特級護理時,另行收取各專項護理費。

4. 開展靜脈輸液時,收取包含內容,如:一次性輸液器、一次性使用配藥注射器等材料費。

5. 使用留置針開展靜脈輸液時,另行收取“靜脈穿刺置管術”、“動靜脈置管護理”費用。

6. 使用復方氨基酸、脂溶性維生素等單獨輸注時,收取“靜脈高營養治療”費用。

7. 收取吸痰護理費時,重復收取“機械輔助排痰”費用。

8. 護理費含測量患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監測,重復收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費用。

9. 開展“心臟彩色多普勒超聲”檢查時,另行收取“普通心臟M型超聲檢查”“普通二維超聲心動圖”費用。

10. 開展“床旁B超檢查”時,重復收取“B超常規檢查”費用。

11. 開展同一超聲檢查項目時,同時收取“彩色膠片報告”和“計算機圖文報告”費用。

12. 開展同一超聲檢查項目時,同時收取“計算機圖文報告”和“彩色打印照片”費用。

13. 開展普通彩色多普勒超聲檢查,應按“部位”計價收費,不得按臟器個數、每根血管等計價收費;開展四肢血管彩色多普勒超聲檢查,應按“每肢體”計價收費,不得按每根血管等分解收費。

14. 除頸部血管彩色多普勒超聲(包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈、鎖骨下動脈)外,彩色多普勒超聲特殊檢查按每根血管收費。

15. 開展“ABO血型鑒定(卡式法)”檢查時,同時收取“RHD血型鑒定”費用。

16. 開展“全身麻醉”,重復收取“氣管插管術” “特殊方法氣管插管術”費用。

17. 進行“心電監測”,同時間段內收取“動態血壓監測”費用。

18. 開展經血管介入治療,重復收取局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管等費用。

19. 開展經內鏡治療,重復收取內鏡檢查費用。

20. 開展經口或鼻的一次消化內鏡檢查,按鼻內鏡、喉鏡、氣管鏡等多個檢查收費。

21. 手術治療項目名稱為“經XX鏡XX術”的,重復收取“微創手術加收”和各種腔鏡加收費用。

22. 開展各類探查術,僅適用于術前診斷不明確或手術中無法完成原定手術而中斷的手術,不得與其他手術項目同時收費。

23. 開展低頻、中頻脈沖電治療、中醫定向透藥療法,應按“每部位”收費,按電極貼片數量計算重復收費。

24. 將同一肢體的一個氣壓治療過程分解為多個部位收費。

25. 手術項目內涵中所含的常規器械和低值醫用消耗品重復計費(如,一次性無菌巾、注射器、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等)。

26. “麻醉中監測”含呼氣末二氧化碳測定,重復收取“二氧化碳反應曲線”費用。

27. 經價格主管部門認定的其他違規收費行為。



2. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施






指不執行藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施的支付名稱及價格標準,將醫療保障基金不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等非目錄內項目串換成醫療保障目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷,或將低標準收費項目套入高標準收費項目結算。


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1、開展普通較大標本病理檢查與診斷時,串換為“全器官大切片病理檢查與診斷”收費。

2、開展藥物基因檢測時,串換為病理檢查項目“印跡雜交技術”“原位雜交技術”等收費。

3、開展疼痛護理評估,串換按照“疼痛綜合評定”收費。

4、開展健康教育宣教,串換按照“引導式教育訓練”收費。

5、將不能收費的項目串換按照“特殊材料”進行收費。(如:一次性層流罩、一次性產包、一次性使用敷料包、護理包、磁帶打印腕帶、備皮包、標本袋、醫用無菌保護套、護理墊、鈣石灰、一次性滅菌手套、顯微鏡套、減壓貼、婦科材料費、手術用沖洗器、一次性使用骨科手術包、一次性使用外科手術包、一次性釘匣等)。

6、 開展鼻飼注食、注藥時,串換為“腸內高營養治療”收費。

7、開展血清白蛋白測定、葡萄糖測定、鉀測定、鈉測定等濕化學法檢驗時,串換為干化學法收費。

8、開展紅光照射、藍光照射等"可見光治療",串換為“激光療法”收費。

9、術后使用的“鎮痛裝置”(丙類),串換按照“全自動注藥泵”(乙類)收費。


3、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算

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1、藥品超醫保支付限定

(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工傷使用,超醫保支付使用醫保基金報銷。

(2)注射用頭孢硫脒限有明確藥敏試驗證據或重癥感染的患者,超醫保支付使用醫保基金報銷。

(3)注射用雷貝拉唑鈉限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者,超醫保支付使用醫保基金報銷。

(4)注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏的巨幼紅細胞性貧血且有禁食醫囑或因吞咽困難等,無法使用甲鈷胺口服制劑的患者,超醫保支付使用醫保基金報銷。

2、診療項目超范圍收費

(1)非傳染病患者收取“一次性止血帶”費用。

(2)小兒靜脈輸液指學齡前(6周歲以內)兒童,超過6周歲兒童收取該項目費用。

(3)無氣性壞疽、破傷風、艾滋病等特殊傳染病,收取“特殊疾病護理”。


4、違反診療規范過度診療、過度檢查、超量開藥


1. 在單次住院中,非必要重復進行血型、血脂、腫瘤標志物等檢驗項目。

2. 對同一部位同時收取中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費用。

3. 非康復類住院患者,收取康復評定費用,如收取“日常生活能力評定”費用。

4. 經衛生健康部門認定的其它過度醫療行為。


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