今年來，又有大批醫(yī)藥機構(gòu)退出醫(yī)保。

4月3日，內(nèi)蒙古呼和浩特市醫(yī)保局發(fā)布消息，呼和浩特市醫(yī)保中心對主動提出申請解除醫(yī)保協(xié)議的14家定點醫(yī)藥機構(gòu)予以批準，解除相應醫(yī)保定點服務協(xié)議。自定點醫(yī)藥機構(gòu)申請退出醫(yī)保服務之日起，今后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用醫(yī)療保險基金不予支付。

4月2日，內(nèi)蒙古賽罕區(qū)醫(yī)保局消息稱，第一季度，賽罕區(qū)共8家醫(yī)藥機構(gòu)主動解除定點服務協(xié)議，退出醫(yī)保結(jié)算體系。

3月23日，內(nèi)蒙古巴彥淖爾醫(yī)保局發(fā)布消息，巴彥淖爾市50家定點醫(yī)藥機構(gòu)主動解除醫(yī)保協(xié)議。

無獨有偶，3月10日，景德鎮(zhèn)市珠山區(qū)醫(yī)療保障局先后發(fā)文，公布了一批主動解除醫(yī)保協(xié)議的名單，共計 5 家醫(yī)院。

2月14日，吉林省醫(yī)保局通報，153家定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，其中104家因違規(guī)被終止，49家則是主動退出。

2月15日，內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)保局表示，相較2024年初，當?shù)匾延?14家醫(yī)藥機構(gòu)解除協(xié)議。而在此之前，天津也公布了22家機構(gòu)終止醫(yī)保協(xié)議的消息。

上述這些醫(yī)藥機構(gòu)退出醫(yī)保，原因不一。有些是主動退出，有些則是因違規(guī)、騙保導致被動解除醫(yī)保協(xié)議。

事實上，類似現(xiàn)象早已初現(xiàn)端倪。

去年7月，河南周口太康縣太康神華醫(yī)院宣布主動解除醫(yī)保協(xié)議，這一消息曾引發(fā)廣泛熱議。

根據(jù) 2021 年開始實行的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，醫(yī)療機構(gòu)可以主動申請中止、解除、或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，之后「產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算」。

當然，公立醫(yī)療機構(gòu)是不能主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。因此，「解綁醫(yī)保」的浪潮，主要沖擊著民營醫(yī)療機構(gòu)和藥店。

事實上，民營醫(yī)院，尤其是規(guī)模較小的機構(gòu)，一直是欺詐騙保的高發(fā)地帶。那些套取醫(yī)保基金的「各種套路」，往往也是小型民營醫(yī)院最主要的收入來源。

然而近年來，國家持續(xù)加強醫(yī)保監(jiān)管。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測下，違規(guī)行為無所遁形，罰款已成“家常便飯”，甚至出現(xiàn)“罰款高于利潤”的情況。

據(jù)國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)，2020 年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu) 60 余萬家，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu) 40 余萬家，也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，一年追回醫(yī)保基金 223.1 億元。

不僅如此，集采與 DRGs/DIP 的浪潮之下，部分民營醫(yī)院因成本控制能力弱，在按病種付費模式下只能持續(xù)虧損。

對這部分中小民營醫(yī)院而言，繼續(xù)留在醫(yī)保體系已弊大于利，退出反而成了無奈但最優(yōu)的選擇。

然而，擺脫醫(yī)保并不意味著就能實現(xiàn)輕松轉(zhuǎn)型。

前不久，江西撫州東信第六醫(yī)院突然停診的新聞，因為院領導一封情真意切的《家書》登上熱搜。運營了十余年的醫(yī)院說倒就倒，究其原因，正是醫(yī)保違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議。

撫州東信第六醫(yī)院《致全體同仁的一封家書》

2024年11月，廣元市醫(yī)療保障局發(fā)布“2024年第五期曝光典型案件”，其中旺蒼佳士康養(yǎng)醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金10.07萬元，被責令退回并處以19.89萬元罰款；旺蒼青林醫(yī)院違規(guī)金額15.02萬元，同樣被罰款12.74萬元。

案件曝光后，兩家醫(yī)院的醫(yī)保服務協(xié)議隨即被解除，僅僅兩個月后，它們便相繼申請停業(yè)。

更早之前，2019年2月，江蘇揚州江都新城醫(yī)院因醫(yī)保違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議，不到半年便因經(jīng)營困難而倒閉，50多名醫(yī)生失業(yè)。

這些案例無疑表明，對于大部分實力有限的民營醫(yī)療機構(gòu)而言，失去醫(yī)保資格并非簡單的市場化轉(zhuǎn)型，更可能意味著“一劍封喉”，其生存之路遠比想象中更加艱難。

民營醫(yī)院，進退維谷！

醫(yī)保這座“圍城”，有的人正在逃離，但有的人卻正被愈發(fā)提高的“藩籬”擋在門外。

2024 年 12 月，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。

會上，國家醫(yī)保局局長章軻曾強調(diào)，各級醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)保基金收支規(guī)模等現(xiàn)實情況，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)準入、退出機制，完善“兩定”機構(gòu)協(xié)議管理，絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入定點管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模。

這意味著在未來，民營醫(yī)院和藥店想要擁有醫(yī)保資格，難度會更大。

實際上，已經(jīng)有不少地方發(fā)布暫停醫(yī)保定點資格申請的通知。

3月31日，山東濟寧醫(yī)保局發(fā)布消息，自2025年4月1日起，暫停全市醫(yī)藥機構(gòu)新增醫(yī)保定點受理工作（一體化管理村衛(wèi)生室及列入市政府重點建設的項目除外）；期間，已于2025年3月31日前在注冊地正式運營已滿3個月的醫(yī)藥機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請的，按原規(guī)定受理。 恢復時間另行通知。

湖北黃岡市醫(yī)保局發(fā)布消息，自4月1日起，暫停全市醫(yī)藥機構(gòu)新增醫(yī)保定點申請的受理（按衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)劃設立的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)醫(yī)務室或村衛(wèi)生室及列入縣級以上人民政府重點建設項目的除外）。恢復時間待醫(yī)保資源配置規(guī)劃完成后另行通知。

此前，福建、湖北、四川等多個地區(qū)陸續(xù)發(fā)布了類似通知，宣布暫停醫(yī)保定點資格申請。

在醫(yī)保定點資格這座「城」里，有人正在離開，入城的門檻也在變得更高。