隨著追溯碼的鋪開與飛行檢查工作的推進。醫保基金監察越發嚴格已經成為了大勢所趨，醫保監管部門也不斷完善相關管理規則，讓執法尺度有法可查，執法過程有法可依。9月7日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《草案》）并公開征求意見，標志著醫保基金監管進入精細化、清單化的新階段（國家醫保局，2025）。

從整體架構來看，《草案》繼承并細化了相關條例中的核心原則和管理制度，涵蓋了基金使用規范、監督檢查措施、法律責任劃定等多個層面。

《草案》共計五章五十七條，明確了分解住院、掛床住院、過度診療/檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費等10類違規使用醫保基金行為及相應處罰，并引入了信用管理等新型監管機制。《草案》還要求健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制，完善區域協作、聯合檢查等工作制度。

在所有條款中，最受關注的莫過于“退出協議前檢查”一條。《草案》明確提出，定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫療保障經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或根據醫療保障行政部門的要求，對該機構1 至2 年內醫療保障基金結算費用開展核查。對于核查未發現問題的，可解除或者不再續簽服務協議；對于核查發現涉嫌違法或違反服務協議使用醫療保障基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

這一規定意味著醫療機構、藥店即使主動退出醫保體系，也無法規避此前存在的違規問題。

部分機構過去選擇主動退出醫保，實質上是為了逃避即將到來的飛行檢查或專項核查。倒查機制堵住了這一漏洞，使違規行為無處遁形，防止“帶病退保”。“退保前倒查”將迫使機構在選擇退出前全面自查自糾，從源頭上推動基金使用的規范化，也對行業形成長期震懾。

在《草案》出臺之前，全國多個省份已出現大規模醫療機構和藥店主動解除醫保協議的情況。這一現象引發了輿論熱議，也讓政策制定者意識到醫保監管與行業運行之間存在的張力。

據統計，僅在2025年5月，內蒙古赤峰市就有 792家機構退出醫保體系，其中僅15到21日一周就有116家醫療機構和315家藥店退保（赤峰市醫保局，2025）。這種“退保潮”并非個例，而是多個地區的普遍現象。遼寧、江蘇、甘肅等地醫保局近年來都通報過醫療機構主動退保的事件。在過去，對于大多數醫療機構來說，“醫保定點”四個字就是吸客的一道金字招牌，為何現在民營醫療機構卻爭先恐后地退保呢？

事實上，隨著國家醫保局加大飛檢力度，醫保違規成本顯著上升，天價罰單時有發生。2024年，國家醫保局在飛檢中查出江蘇省某民營醫院涉嫌騙保且惡意對抗調查，對其開出5896萬天價罰單并吊銷其執業許可證（每日經濟新聞，2024）。過去部分民營醫療機構依賴藥品加成、過度診療、虛構處方等方式獲利，但在嚴格監管下，這些“灰色收益”逐漸消失，違規行為也更容易被發現，部分機構自知存在合規風險，選擇通過退保來回避風險。

同時，在醫保支付標準趨嚴的背景下，藥品、耗材、檢查項目逐漸“低價化”，民營醫療機構的盈利空間被壓縮。公立醫院的虹吸效應、患者信任不足、運營成本居高不下，使得中小型民營機構難以依賴醫保維持盈利，當醫保帶來的“吸客紅利”不足以抵消監管風險和經濟成本時，退保成為了很多醫院的無奈之舉。

《草案》中的“退保前倒查機制”，正是對這一現象的直接回應。過去“退保”意味著“切斷追責”，如今倒查機制將責任追溯延長至退出前的1-2年，確保基金安全不因制度漏洞受損。同時，醫保監管部門也通過制度設計向行業釋放出一個明確信號，退出醫保不等于“免責”，合規才是唯一出路。

因此，《草案》的出臺，不僅是對“退保潮”的應對，更是醫保監管體系走向制度化、規范化的重要一環。

隨著醫保監管全面升級，醫療行業正在進入一個“合規為先”的新階段。從國家到地方，醫保監管手段已呈現出全方位升級的趨勢。

2025年醫保飛行檢查范圍擴大，從傳統的心內科、骨科、透析等重點科室，擴展到腫瘤科、麻醉科、重癥醫學等科室。與之相應，醫保監察的技術手段也迎來升級，大數據篩查、藥品追溯碼“無碼不結算”的應用，讓醫保監管實現從“人力檢查”向“數據監控”的轉變。同時，國家醫保局開始推行“駕照式記分管理”，對機構和個人的違規行為進行累計追蹤，達到一定分值即暫停或終止醫保結算資格，將責任追究到個人。

這些趨勢表明，醫保基金監管正在進入“深水區”，違規行為的生存空間被不斷壓縮。

在大合規時代，醫院面臨多重挑戰。一方面，醫保支付限價、帶量采購、控費等政策，使得傳統依賴藥耗加成的盈利模式難以為繼。另一方面，嚴格監管之下，醫院合規成本上升，需要投入更多資源建設內部合規體系，開展培訓和自查。

對醫院而言，這是壓力，但也是轉型的契機。面對監管新形勢，醫院需要主動適應，通過加強員工培訓、引入信息化系統等手段提升自身合規能力，加快向服務多樣化、專科化、康養結合等方向轉型，減少對醫保資金的單一依賴，走向可持續發展。