專家?guī)銇?lái)了解霧化吸入怎么用

2016/9/18 9:03:42來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道作者：李鴻政

近期，《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》新鮮出爐。趕緊和小編一起學(xué)習(xí)吧！

就這幾天，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)表了《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》，臨床指導(dǎo)性比較強(qiáng)，跟大家分享一下。

霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段，比如我們說(shuō)控制哮喘、慢阻肺等疾病，主要的藥物都是霧化吸入的。

因?yàn)榕c口服、肌注、靜脈用藥相比，霧化吸入可以直接作用于靶器官，起效迅速、療效好，全身不良反應(yīng)少。最經(jīng)典的恐怕就是吸入激素了，如果所有哮喘患者都需要口服激素來(lái)控制哮喘，那將是一件災(zāi)難性的事情，幸虧我們有吸入激素。

該共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)聯(lián)合兒科、耳鼻咽喉科、胸外科和藥理學(xué)相關(guān)的專家制定而成。一共講了四大部分內(nèi)容。

第一部分：霧化吸入裝置

主要講述了常用霧化吸入裝置的種類及原理、影響霧化器霧化效能的主要因素、影響霧化吸入治療的其他非藥物因素和機(jī)械通氣時(shí)的霧化器連接這四點(diǎn)。

常用霧化吸入裝置的種類及原理
種類	原理	優(yōu)點(diǎn)	缺點(diǎn)
1、噴射霧化器	主要由壓縮氣源和霧化器兩部分組成。根據(jù)文丘里噴射原理，利用壓縮氣體高速運(yùn)動(dòng)通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓，將氣流出口旁另一小管因負(fù)壓產(chǎn)生的虹吸作用吸入容器內(nèi)的液體排出，當(dāng)遭遇高壓氣流時(shí)被沖撞裂解成小氣溶膠顆粒。	結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，經(jīng)久耐用，使用廣泛	有噪音；需要壓縮氣源或電源驅(qū)動(dòng)
2、超聲霧化器	霧化器底部晶體換能器將電能轉(zhuǎn)換為超聲波聲能，產(chǎn)生振動(dòng)并透過(guò)霧化罐底部的透聲膜，將容器內(nèi)的液體振動(dòng)傳導(dǎo)至溶液表面，而使藥液劇烈振動(dòng)，破壞其表面張力和慣性，從而形成無(wú)數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出。	釋霧量大，安靜無(wú)噪音	需要電源，容易發(fā)生藥物變性，容易吸入過(guò)量水分
3、振動(dòng)篩孔霧化器	結(jié)合了超聲霧化的特點(diǎn)，采用超聲振動(dòng)薄膜使之劇烈振動(dòng)，同時(shí)通過(guò)擠壓技術(shù)使藥液通過(guò)固定直徑的微小孔徑，形成無(wú)數(shù)細(xì)小顆粒釋出。	安靜無(wú)噪音，小巧輕便，可用電池驅(qū)動(dòng)；藥液可置于呼吸管道上方；可隨時(shí)調(diào)整吸入藥物量	需要電源（電池）；耐久性尚未確認(rèn)。
------《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》

患者的認(rèn)知和配合能力、呼吸形式、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等都會(huì)影響霧化吸入的療效。該共識(shí)還專門講述了無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣的霧化器連接。在進(jìn)行有創(chuàng)通氣霧化吸入治療時(shí)，應(yīng)將霧化器連接在呼吸機(jī)吸氣管路原理人工氣道處，從而減少在呼氣相連續(xù)霧化時(shí)造成的氣溶膠浪費(fèi)，進(jìn)一步增加氣溶膠的輸出量。而不是將霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處。

第二部分：常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性

共識(shí)重點(diǎn)介紹了吸入激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗菌藥物、祛痰藥的霧化治療。

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前最常用的吸入性藥物，國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的有布地奈德（BUD）、丙酸倍氯米松（BDP），丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德等霧化制劑國(guó)內(nèi)尚未上市。用得最多的應(yīng)該是布地奈德。

不過(guò)它的安全性遠(yuǎn)低于全身使用激素。局部不良反應(yīng)主要是聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適等，吸藥后及時(shí)漱口可減少發(fā)生。

值得指出的是：布地奈德是FDA批準(zhǔn)的可用于4歲以下兒童使用的霧化吸入激素，也是妊娠安全分級(jí)為B類的激素，所以妊娠婦女需要用時(shí)可以考慮，無(wú)需猶豫。

支氣管舒張劑的霧化制劑，主要是速效的選擇性β2受體激動(dòng)劑（SABA，比如沙丁胺醇、特布他林）和短效的膽堿受體拮抗劑（SAMA，如異丙托溴銨），SABA制劑的共同特點(diǎn)是起效迅速、維持時(shí)間短。

常用霧化吸入短效的SABA、SAMA的作用時(shí)間及受體選擇性
藥物	起效時(shí)間（min）	達(dá)峰時(shí)間（h）	持續(xù)作用時(shí)間（h）	Β2受體選擇性	M受體選擇性
特布他林	5-15	1.0	4-6	+++	—
沙丁胺醇	5-10	1.0-1.5	3-4	++	—
異丙托溴銨	15-30	1.0-1.5	4-6	—	+
------《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》

臨床上用的更多的或許是吸入性復(fù)方異丙托溴銨制劑，其2.5ml溶液內(nèi)含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg。

共識(shí)特別指出：該復(fù)方制劑不宜和其他藥品混在同一個(gè)霧化器中使用。但臨床上還是有相當(dāng)?shù)胤街苯影焉鲜鰪?fù)方制劑和普米克令舒一起霧化，抗炎平喘，理由很明顯：如果不一起霧化的話，那就需要先后霧化，或者多使用一個(gè)霧化器。

麻煩！但這樣做是否合理呢？大家的臨床實(shí)踐又是如何的？歡迎留言交流。

抗菌藥物的霧化吸入一直是討論的熱點(diǎn)。臨床上用于霧化吸入的藥物有氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，此外還有頭孢他啶、兩性霉素等。但目前我國(guó)上午專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，共識(shí)不推薦以靜脈抗菌藥物制劑代替霧化制劑使用。

此外，霧化吸入N-乙酰半胱氨酸、氨溴索也一直有人在用，前者已經(jīng)有報(bào)道可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，而后者（氨溴索）目前仍無(wú)霧化制劑在國(guó)內(nèi)上市。

第三部分：霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用

著重介紹了哮喘、慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、激素敏感性咳嗽、感染后咳嗽、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病、圍手術(shù)期氣道管理這十個(gè)方面的應(yīng)用。

毋庸置疑，哮喘的長(zhǎng)期維持治療，吸入激素是首選的。而長(zhǎng)期維持治首先推薦定量吸入器或干粉吸入器治療，部分病情較重、需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者（比如嬰幼兒）可考慮通過(guò)霧化吸入給藥。

在哮喘急性發(fā)作或癥狀加重初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量的吸入激素可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。

對(duì)于慢阻肺患者而言，霧化吸入給藥對(duì)于那些年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更好的選擇。而且反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。單獨(dú)使用霧化吸入BUD可以替代口服激素治療慢阻肺急性加重。

其余疾病的霧化吸入治療，共識(shí)都有較為詳細(xì)的說(shuō)明。值得關(guān)注的是兒科相關(guān)的呼吸疾病霧化吸入治療，包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎等。

ICS是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物，而B(niǎo)UD混懸液是目前FDA批準(zhǔn)的唯一可用于4歲以下的兒童的霧化制劑。因?yàn)殪F化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，所以適用于任何年齡的兒童。

第四部分：霧化吸入療法注意事項(xiàng)和非霧化制劑使用原則

霧化吸入療法注意事項(xiàng)
（1）氣溶膠相關(guān)注意事項(xiàng)	1、儲(chǔ)存藥液的霧化器及呼吸管道、霧化面罩等應(yīng)及時(shí)消毒、應(yīng)該專人專用 2、盡量使用單一劑量藥物，避免多劑量藥物開(kāi)瓶后的儲(chǔ)存及使用均存在的污染風(fēng)險(xiǎn) 3、進(jìn)行霧化治療時(shí)，操作者需在治療前后洗手 4、治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者，防止氣道痙攣發(fā)生 5、機(jī)械通氣患者進(jìn)行霧化時(shí)，建議霧化治療時(shí)在呼吸機(jī)的吸氣端連接過(guò)濾器 6、在霧化吸入的呼氣端開(kāi)口放置霧化過(guò)濾器，有助于保護(hù)空氣環(huán)境。
（2）霧化吸入過(guò)程中的注意事項(xiàng)	1、教會(huì)患者正確吸入方法，應(yīng)做深吸氣，使藥液充分達(dá)到支氣管和肺內(nèi) 2、吸入前要清洗口腔，清除口腔內(nèi)分泌物及食物殘?jiān)?/span> 3、吸入后應(yīng)漱口，防治藥物在咽部聚積，用面罩者要洗臉；避免藥物進(jìn)入眼睛 4、吸入時(shí)患者取舒適體位，霧化后痰液稀釋刺激患者咳嗽，及時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰 5、吸入藥液濃度不能過(guò)大，吸入速度由慢到快，霧化量由小到大 6、心腎功能不全及老年體弱患者要注意防止?jié)窕蜢F化量大造成肺水腫 7、采用氧氣為氣源時(shí)可因吸入的氧氣而導(dǎo)致吸入氧分壓迅速提高，這對(duì)于部分哮喘患者因霧化吸入β2受體激動(dòng)劑后通氣/灌注比值改變而出現(xiàn)動(dòng)脈血壓分壓下降有預(yù)防作用 8、超聲霧化方法不應(yīng)用于含蛋白質(zhì)或肽類藥物的霧化治療，也不應(yīng)用混懸液的霧化治療。
------《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》

至于非霧化制劑使用的問(wèn)題，屬于藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法。比如俗稱“呼三聯(lián)”（地塞米松、慶大霉素、α糜蛋白酶）目前仍有部分醫(yī)院在霧化使用，需重視及規(guī)范。跟以往一樣，共識(shí)再次強(qiáng)調(diào)，地塞米松并無(wú)霧化制劑，其水溶性高、脂溶性低，不適合霧化。

慶大霉素也無(wú)霧化制劑，氣道藥物濃度過(guò)低時(shí)達(dá)不到抗感染目的，反而產(chǎn)生耐藥，同時(shí)可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)，故也不適合霧化。Α糜蛋白酶目前也無(wú)霧化制劑，有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷，吸入氣道內(nèi)科導(dǎo)致炎癥加重或誘發(fā)哮喘，故不適合霧化。但實(shí)際上上述三個(gè)藥物還是霧化非常廣泛，值得深思。

此外，靜脈制劑中含有防腐劑，可誘發(fā)哮喘發(fā)作。特別指出的是氨溴索，國(guó)內(nèi)無(wú)霧化制劑，非霧化制劑的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而加重肺部感染，不推薦霧化使用。

參考文獻(xiàn)：

1.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí).2016