12月15日上午，福建省醫(yī)改辦、省衛(wèi)計委聯(lián)合舉辦了一場關(guān)于醫(yī)改政策解讀的重大發(fā)布會，省政府、醫(yī)改辦、衛(wèi)計委等領(lǐng)導(dǎo)出席，并對近期省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)的三大基層醫(yī)改政策（《關(guān)于進一步深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見（試行）》（以下簡稱意見）和《關(guān)于加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實施方案》、《關(guān)于在城市開展慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作方案》）進行了解讀。

隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化和城鎮(zhèn)化建設(shè)過程中農(nóng)業(yè)人口的轉(zhuǎn)移，一些新的矛盾與問題也逐漸凸顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.縣級醫(yī)院沒發(fā)揮龍頭作用，反而吸虹基層衛(wèi)生人才

缺乏與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)動協(xié)作機制，不僅不能帶動基層服務(wù)能力的提升，反而虹吸基層衛(wèi)生人才，將病人引導(dǎo)到上級醫(yī)院就診，“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序難以形成。

2.基層績效大鍋飯，衛(wèi)生院外科、產(chǎn)科明顯萎縮

績效工資制度雖然基本保障了醫(yī)務(wù)人員的基本收入，但用于分配的獎勵性績效工資數(shù)量太少，檔次拉不開，積極性得不到充分調(diào)動，服務(wù)能力弱化。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外科、產(chǎn)科等科室工作量更是明顯萎縮。

3.村醫(yī)學(xué)歷低、收入低、年齡高等現(xiàn)象未得到扭轉(zhuǎn)

專業(yè)技術(shù)人才短缺，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（不含村衛(wèi)生所）中本科以上學(xué)歷占13.89%，中高級職稱人員僅占16%；鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍“四低一高”（即學(xué)歷低、職稱低、收入低、信息化程度低、年齡高）現(xiàn)象未得到扭轉(zhuǎn)。

4.上下用藥目錄不一致，制約了基層承接下轉(zhuǎn)病人的能力。

主要是上級醫(yī)院用藥目錄大、基層用藥目錄小。醫(yī)保政策不統(tǒng)一，對分級診療的引導(dǎo)作用未能充分發(fā)揮。

福建針對內(nèi)部管理運行機制，實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)院長（主任）年薪制和聘任制，改革工資總額核定辦法；加強公立醫(yī)院精細(xì)化管理，實行醫(yī)院全額預(yù)算和全成本核算。

《意見》并明確縣級政府主要辦醫(yī)責(zé)任之一，就是領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。縣醫(yī)管委對縣域內(nèi)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃、政府投入、大型基本設(shè)施和設(shè)備建設(shè)、人員配置、院長年薪等重大事項實行決策和監(jiān)督。

福建省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長賴以剛表示，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部分配機制不活，缺乏激勵機制，《意見》在績效分配制度上做出了相應(yīng)的改革，即明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工資總量，改革績效分配制度，在分配制度改革中推行“雙考核、雙掛鉤”，打破大鍋飯。

一方面由縣醫(yī)管委對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)院長進行考核，考核結(jié)果與醫(yī)院的績效工資總額、院長任免、獎懲、財政補助等掛鉤，另一方面醫(yī)院對內(nèi)部科室和員工的考核，考核結(jié)果與個人獎懲、績效工資分配掛鉤，突出服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、就診轉(zhuǎn)診率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等重點指標(biāo)，打破平均主義，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜。

改革用人用工制度。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可在核定編制數(shù)內(nèi)，采取入編和占編不入編兩種方式聘用人員。入編與占編不入編人員逐步實行同工同酬，所需基本工資和基礎(chǔ)性績效工資由縣財政核發(fā)。超過編制總數(shù)的聘用人員，需經(jīng)縣醫(yī)管委核定人員數(shù)和工資發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。

實行院長聘任制；創(chuàng)新縣級公立醫(yī)院編制管理，縣級公立醫(yī)院可在編制內(nèi)，明確備案管理辦法及流程后，實行縣級公立醫(yī)院編制使用備案制；逐步實行同工同酬制度。

在《意見》完善四項激勵措施中提到，要穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，建立完善經(jīng)費保障與社會保障機制，對村醫(yī)的各項補助經(jīng)費打包交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，落實村醫(yī)社會養(yǎng)老保險與養(yǎng)老生活補助政策。

提到“村醫(yī)的各項補助經(jīng)費打包交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理”一定會有不少朋友認(rèn)為衛(wèi)生院會截留經(jīng)費，其實北京師范大學(xué)中國醫(yī)療政策研究院曾在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“不少鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局都說沒拿到多少公衛(wèi)補助，那么錢去了哪里？很多地方財政將各種經(jīng)費揉在一起，進行打包處理。因此，衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人都不知道財政打過來的錢是什么來由，那么鄉(xiāng)村醫(yī)生就更不清楚，”所以專項打包后對村醫(yī)是件好事，因為金額明確了，級別少了，出現(xiàn)問題也容易追責(zé)了。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式，是指由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸舉辦的公立村衛(wèi)生所，村衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)用房由村委會無償提供，村醫(yī)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下派或從當(dāng)?shù)鼐邆錀l件的村醫(yī)中擇優(yōu)選聘。

村醫(yī)的薪酬主要來源于村醫(yī)基礎(chǔ)津貼、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助經(jīng)費、基本藥物零差率補助經(jīng)費、由新農(nóng)合醫(yī)保基金支付的一般診療費這四部分組成。這些村級公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)經(jīng)費和各種政策性補助經(jīng)費，打包交給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，經(jīng)考核全部用于村醫(yī)的人員經(jīng)費。村衛(wèi)生所村醫(yī)薪酬待遇按照不低于現(xiàn)行政府購買服務(wù)的相關(guān)費用標(biāo)準(zhǔn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按月發(fā)放。

加快一體化管理的村衛(wèi)生所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，確保到2018年基本完成達(dá)標(biāo)建設(shè)任務(wù)，實現(xiàn)村衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、基本設(shè)備雙達(dá)標(biāo)，全部回歸公益性。

1.在價格方面，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（不含村衛(wèi)生所）一般診療費政策，設(shè)立診查費、注射費，同步落實醫(yī)保報銷政策，不增加群眾個人費用負(fù)擔(dān)。

2.在醫(yī)保方面，對現(xiàn)有基層醫(yī)保政策進行全面梳理，拉開基層與不同等級醫(yī)院或縣域內(nèi)與縣域外醫(yī)院報銷差距。積極鼓勵推廣在基層普通門診使用基本藥物取消起付線、在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診取消二次起付線等做法，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。

3.在基本藥物制度方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購全部執(zhí)行公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購政策，實行網(wǎng)上采購，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與公立醫(yī)院用藥品種相銜接。

明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量構(gòu)成。一是財政核撥的人員基本工資、國家統(tǒng)一的津貼補貼、基礎(chǔ)性績效工資（含“五險一金”）；二是扣除成本后的基本公共衛(wèi)生服務(wù)收入；三是醫(yī)務(wù)性收入（扣除藥品耗材、檢查化驗），工資總量由縣醫(yī)管委核定。明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費不得沖抵人員基本工資和基礎(chǔ)性績效工資（含“五險一金”）。

福建省三明市是醫(yī)改明星市，并三次上了國家新聞聯(lián)播，醫(yī)改經(jīng)驗得到了國家的認(rèn)可、推廣，而作為第一批醫(yī)改試點省福建省也可以說是當(dāng)之無愧的醫(yī)改明星省。本次福建省的新醫(yī)改政策可謂更有針對性，也是全國基層醫(yī)改的試金石，政策實施成熟后都有被復(fù)制的可能，所以這個由國務(wù)院醫(yī)改辦審核后的醫(yī)改新政和我們息息相關(guān)。