初次皮試陰性，次日再用青霉素發(fā)生過(guò)敏性休克

　　患者，女，22歲，咽痛伴發(fā)熱來(lái)診。自述2 d前咽痛、發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕和腹痛癥狀。查體：T 39.8℃，P 104次/min，R 24次/min，BP 100/70 mmHg，初診為上呼吸道感染。經(jīng)皮試陰性后，給予青霉素800萬(wàn)U加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，次日因癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而再次來(lái)診。查血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.4×109/L，N 0.76；胸片兩肺紋理增強(qiáng)，似有斑片狀陰影；T 39.6℃，P 104次/min，R 24次/min，BP 98/68 mmHg，繼續(xù)給予同一批號(hào)青霉素800萬(wàn)U加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注。靜脈滴注后約10 min，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短、面紅耳赤、四肢冰冷，脈搏細(xì)弱，約120次/min，血壓降到75/52 mmHg，考慮為青霉素所致的遲發(fā)過(guò)敏性休克。立即停藥，吸氧，并皮下注射腎上腺素0.5 mg，靜脈滴注地塞米松、維生素C等液體，約15 min后癥狀逐漸緩解。

　　【案例分析】

　　過(guò)敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，由IgE所介導(dǎo)，發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，可于短期內(nèi)發(fā)生劇烈的全身過(guò)敏反應(yīng)。

　　疾病特點(diǎn)

    ①通常情況下過(guò)敏性休克常突然發(fā)生且很劇烈，需要及時(shí)處理，否則可危及生命；

　　②理論上任何藥物都可以導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，包括抗過(guò)敏性休克藥物；

　　③由于過(guò)敏性休克涉及多數(shù)組織和器官，嚴(yán)重者可造成呼吸道阻塞或血管擴(kuò)張、血壓下降而致命；

　　④其臨床表現(xiàn)與程度，依據(jù)機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大差別；

　　⑤由于處于過(guò)敏性休克時(shí)，患者的過(guò)敏閾值甚低，可能使一些原來(lái)不過(guò)敏的藥物轉(zhuǎn)為過(guò)敏原，故治療本癥時(shí)用藥切忌過(guò)多、過(guò)濫。

　　本案例的啟示

　　本例患者為青霉素過(guò)敏，實(shí)際上青霉素引起的過(guò)敏性休克多呈閃電樣發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道50%出現(xiàn)于給藥后5 min內(nèi)發(fā)作，10%出現(xiàn)于30 min內(nèi)發(fā)作，該患者卻在第2天靜脈滴注時(shí)出現(xiàn)青霉素過(guò)敏性休克，相對(duì)少見(jiàn)。

　　分析原因可能是由于青霉素過(guò)敏主要是其所含雜質(zhì)所致，在藥物保存過(guò)程中容易產(chǎn)生一些導(dǎo)致過(guò)敏的物質(zhì)，首次青霉素輸注不發(fā)生過(guò)敏，可能第2次輸注出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，尤其是針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎等需每日持續(xù)輸注大劑量青霉素的患者，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率增加，更應(yīng)引起關(guān)注。

　　另外，雖然該患者自述既往無(wú)青霉素過(guò)敏史，前后2次使用的青霉素均為同一廠家同一批號(hào)的產(chǎn)品，但還是發(fā)生過(guò)敏，為了查明過(guò)敏反應(yīng)的原因，應(yīng)對(duì)溶解藥物的生理鹽水進(jìn)行質(zhì)量復(fù)測(cè)，若各項(xiàng)指標(biāo)均合格，提示藥物使用過(guò)程中，要關(guān)注生產(chǎn)廠家、批號(hào)、溶媒，甚至環(huán)境溫度等相關(guān)因素。有研究表明，隨環(huán)境溫度的升高，過(guò)敏的發(fā)生也隨之增多。

　　提醒臨床醫(yī)務(wù)人員在使用青霉素時(shí)，除進(jìn)行皮試外，還應(yīng)重視其遲發(fā)的過(guò)敏性休克。對(duì)皮試陰性者，用藥過(guò)程中也不能掉以輕心，注射后還得要求患者留在注射室觀察一段時(shí)間，以防意外。