膽囊及膽道系統(tǒng)的結(jié)石統(tǒng)稱為膽石癥，膽石癥按結(jié)石所在的部位的不同可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽管結(jié)石包括膽總管、肝總管、左及右肝管、肝內(nèi)膽管結(jié)石等；膽管結(jié)石又可分為原發(fā)性及繼發(fā)性膽管結(jié)石，原發(fā)性膽管結(jié)石即在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，繼發(fā)性膽管結(jié)石則是從膽囊經(jīng)膽囊管掉入膽道的結(jié)石，膽管結(jié)石中繼發(fā)性膽總管結(jié)石多見。

膽囊結(jié)石是常見病，約50％終身無(wú)癥狀。也可引起中上腹或右上腹悶脹不適、噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀，酷似“胃病”。癥狀常于飽餐、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)，膽囊結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎，多表現(xiàn)為右上腹疼痛；嚴(yán)重者，可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔；膽囊炎反復(fù)發(fā)生致膽囊功能減弱或消失。由于膽囊收縮，較小結(jié)石可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管，即繼發(fā)性膽總管結(jié)石，而發(fā)生梗阻性黃疸，甚至急性膽管炎、急性胰腺炎，嚴(yán)重者均可危及生命。

一、膽石癥的危害

膽囊結(jié)石可引起急性膽囊炎（反復(fù)發(fā)作）、膽囊壞疽或穿孔，膽總管結(jié)石，膽囊癌（與膽囊結(jié)石有較密切關(guān)系）等。

膽總管結(jié)石可引起梗阻性黃疸，急性膽管炎，急性胰腺炎；后二者后果有時(shí)很嚴(yán)重，甚至危及生命。

二、膽石癥的治療

總的說(shuō)來(lái)，膽石癥應(yīng)該手術(shù)治療。

（一）膽囊結(jié)石伴明顯癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作，應(yīng)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；

（二）無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需手術(shù)，定期檢查（B超）即可，但對(duì)以下無(wú)癥狀的（B超發(fā)現(xiàn)）膽囊結(jié)石也應(yīng)考慮手術(shù)：

1、膽囊結(jié)石數(shù)多、體積較小，易落入膽總管；

2、膽囊結(jié)石直徑大于2.5厘米，超過(guò)10年；

3、膽囊頸部結(jié)石嵌頓；

4、膽囊充滿結(jié)石或膽囊萎縮；

5、膽囊鈣化或 “瓷瓶樣”膽囊；

6、并有膽囊息肉樣病變（不能除外腫瘤）；

7、膽囊結(jié)石伴膽囊壁增厚。

（三）膽囊癌的特點(diǎn)及與膽囊結(jié)石的關(guān)系

1、膽囊癌惡性程度極高，預(yù)后差；

2、膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無(wú)結(jié)石的10至30倍；

3、膽囊結(jié)石時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生膽囊癌機(jī)會(huì)越大；

4、隨膽囊結(jié)石增大，膽囊癌發(fā)生率增加，直徑3厘米的膽囊結(jié)石發(fā)生膽囊癌的機(jī)會(huì)是1厘米膽囊結(jié)石的10倍。

（四）膽囊結(jié)石和腎結(jié)石不一樣，腎結(jié)石可以碎石、排石治療，膽囊結(jié)石不宜進(jìn)行碎石、排石。因?yàn)槟懩医Y(jié)石在排石過(guò)程中很容易阻塞膽囊管，導(dǎo)致急性膽囊炎；阻塞膽總管下端，導(dǎo)致急性胰腺炎或急性膽管炎，甚至危及生命。

（五）膽總管結(jié)石的治療

膽總管結(jié)石均應(yīng)及時(shí)就診和治療，包括腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡，二鏡或三鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療：

1、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)（ERCP）；

2、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（經(jīng)膽囊管）；

3、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（經(jīng)膽總管切開）。

（六）膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERCP取石：

注意事項(xiàng)：（1）尤其適用合并括約肌功能障礙或乳頭狹窄者；（2）手術(shù)高危患者，可僅行膽道支架引流；待能夠耐受手術(shù)后再行徹底治療。（3）年齡小者應(yīng)慎重。（4）對(duì)個(gè)別體積較小的膽總管結(jié)石、肝硬化或凝血功能較差者，可通過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭取出結(jié)石，減輕對(duì)括約肌的破壞及降低出血發(fā)生率。（5）ERCP取石術(shù)后并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔及出血等。（6）由于破壞了十二指腸乳頭括約肌，可能導(dǎo)致腸液返流，引起膽管炎，膽管再結(jié)石等。

2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)：包括通過(guò)膽囊管探查膽總管取石及通過(guò)切開膽總管取石，此兩種方法均一次手術(shù)同時(shí)處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，保留括約肌功能。注意事項(xiàng)包括：

（1）通過(guò)膽囊管探查膽總管取石：1）術(shù)后恢復(fù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同；2）對(duì)膽囊管進(jìn)行擴(kuò)張，膽道鏡取石；3）對(duì)膽總管結(jié)石，應(yīng)首先考慮該法。

（2）通過(guò)切開膽總管取石：1）適用于膽總管結(jié)石經(jīng)膽囊管取出困難者；2）在膽總管有炎癥情況下應(yīng)放置T管引流管；3）一期縫合可以減少T管相關(guān)并發(fā)癥。膽總管一期縫合適應(yīng)證：a、膽總管內(nèi)結(jié)石已取凈；b、下端無(wú)狹窄及水腫，通暢；c、膽總管直徑一般大于8mm或10mm。

目前，在有效性及安全性方面，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERCP取石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（經(jīng)膽囊管）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（經(jīng)膽總管切開），這三種方法效果相似，各有優(yōu)缺點(diǎn)，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（經(jīng)膽囊管）的方法，同時(shí)術(shù)前必須綜合考慮患者病情、可利用設(shè)備、醫(yī)生內(nèi)鏡及腹腔鏡水平等因素，采取個(gè)體化方案。

總之，膽石癥包括膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石（繼發(fā)性膽總管結(jié)石多見）；“胃疼”有可能是膽囊結(jié)石；膽囊結(jié)石患者忌暴飲暴食；膽囊結(jié)石伴明顯癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作，應(yīng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；無(wú)癥狀膽囊結(jié)石一般不需手術(shù)，定期檢查（B超）即可；一些無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石也應(yīng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；碎石、排石等保守方法治療膽石癥不可取；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)及時(shí)就診和治療，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（經(jīng)膽囊管）。（文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師 朱斌）