肥胖已被證明是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗導(dǎo)致其他心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生，包括血脂異常、高血壓和2型糖尿病。高血壓和糖尿病并存增加了發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者易發(fā)生心臟死亡、充血性心力衰竭、冠心病、腦血管和周圍血管疾病、腎病和視網(wǎng)膜病變。體重減輕增加胰島素敏感性，改善血糖和血壓控制。二甲雙胍治療還能提高胰島素敏感性，并與肥胖糖尿病患者心血管事件減少有關(guān)。糖尿病患者抗高血壓治療可降低心血管死亡率，減緩腎小球功能下降。然而，藥物治療應(yīng)考慮抗高血壓藥物對(duì)胰島素敏感性和脂質(zhì)譜的影響。利尿劑和β受體阻滯劑降低胰島素敏感性且甘油三酸酯水平增加,而鈣通道阻滯劑在代謝上的作用表現(xiàn)為中性。ACE抑制劑則增加胰島素敏感性。對(duì)于高危高血壓糖尿病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑已被證明具有額外的腎和血管保護(hù)作用。由于高血壓和血糖控制是肥胖糖尿病高血壓患者心血管預(yù)后的重要決定因素，因此強(qiáng)烈建議減肥、體育鍛煉以及聯(lián)合使用抗高血壓和胰島素增敏劑以達(dá)到目標(biāo)血壓和血糖水平。

2型糖尿病患者常伴有高血壓。與1型糖尿病的高血壓相比，3型糖尿病的高血壓甚至在不涉及腎臟的情況下發(fā)生。2型糖尿病和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)與肥胖和脂肪集中分布密切相關(guān)。包括肥胖、高血壓、2型糖尿病和血脂異常的異常被稱為代謝綜合征。胰島素抵抗和高胰島素血癥是代謝綜合征的特征，這種情況與高心血管風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)病率和死亡率有關(guān)。高胰島素血癥可導(dǎo)致高血壓和血脂異常，從而使患者易患動(dòng)脈粥樣硬化。血漿胰島素水平的升高可能通過多種機(jī)制提高血壓水平，包括增加交感神經(jīng)活動(dòng)和鈉潴留。肥胖引起的腎髓質(zhì)改變，導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，也可能導(dǎo)致內(nèi)臟肥胖患者鈉潴留和高血壓。

糖尿病患者高血壓的治療

糖尿病患者高血壓的發(fā)生是微血管疾病的倍增危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心臟死亡、冠心病、充血性心臟病、腦血管疾病、外周血血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的主要原因，無高血壓與生存率的增加有關(guān)。

由于高血壓是II型糖尿病心血管事件的主要決定因素，因此對(duì)這些患者必須嚴(yán)格控制血壓。事實(shí)上，正如英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)所顯示的那樣，在2型糖尿病患者中，嚴(yán)格控制血壓的好處可能甚至大于強(qiáng)化血糖控制的好處。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡可能嚴(yán)格地控制血壓和血糖。

非藥物治療

肥胖糖尿病合并輕度高血壓時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)采取非藥理學(xué)措施。其中包括減肥、增加體育活動(dòng)、減少飲食中的鈉攝入量、戒煙和避免過量飲酒。減輕體重和增加體力活動(dòng)將通過降低胰島素抵抗來改善血糖控制。然而，盡管肥胖患者的體重減輕有明顯的心血管益處，包括血壓降低和脂質(zhì)改善，但沒有證據(jù)表明這些改變與死亡率降低有關(guān)。

藥物治療

治療高血壓和糖尿病的肥胖患者的藥物選擇必須考慮到體重、代謝紊亂和糖尿病和/或高血壓并發(fā)癥的影響。

抗糖尿病的治療

在用于2型糖尿病的口服抗糖尿病藥物中，二甲雙胍和噻唑烷二酮通過提高胰島素敏感性和降低血壓來改善葡萄糖耐受性。UKPDS研究旨在比較強(qiáng)化血糖控制的影響。雖然不同的治療方案（飲食，磺脲類，二甲雙胍和胰島素）與常規(guī)治療≈4000例2型糖尿病患者的糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥有關(guān)。經(jīng)過10年以上的研究，強(qiáng)化組糖化血紅蛋白平均含量為7%，常規(guī)組為7.9%。這導(dǎo)致任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)減少12% (P=0.029)，在強(qiáng)化治療組任何糖尿病相關(guān)死亡減少10% (P=0.34)。這組患者的風(fēng)險(xiǎn)降低主要是由于微血管終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低了25% (P=0.009)。大血管疾病沒有減少。心肌梗死減少16%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)。納入U(xiǎn)KPDS的1700名超重患者(>120%的理想體重)被納入一個(gè)單獨(dú)的治療群，將強(qiáng)化血糖控制、二甲雙胍和常規(guī)治療進(jìn)行比較。二次分析比較了342例使用二甲雙胍和951例使用磺脲類藥物或胰島素強(qiáng)化治療的患者。在10年間，二甲雙胍組糖化血紅蛋白平均水平為7.4%，而常規(guī)組為8.0%。使用二甲雙胍治療可使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低32%，糖尿病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低42%，全因死亡率降低36%。與使用磺酰脲類藥物或胰島素強(qiáng)化治療組相比，二甲雙胍治療組在任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、全因死亡率和卒中方面也有更大的降低(P<0.0034)。與磺酰脲類藥物或胰島素治療相比，二甲雙胍治療還與體重增加更少、低血糖發(fā)作更少以及胰島素血漿水平更低有關(guān)。然而，與其他降壓藥或血糖藥相比，二甲雙胍引起的胰島素敏感性的改善是否能帶來長期的心血管益處尚不清楚。

抗高血壓治療

作為一般規(guī)則，最重要的目標(biāo)是將血壓降低到盡可能接近正常值。正如高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn)所建議的那樣，2型糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)為舒張壓≤80mm Hg; 85毫米汞柱顯示出較低的心臟保護(hù)作用。在UKPDS中發(fā)表了類似的結(jié)果.在后一項(xiàng)研究中，1148名接受卡托普利或阿替洛爾治療的患者被隨機(jī)分配到目標(biāo)血壓<150/85 mm Hg（緊密組）或<180/105 mm Hg（較少緊密的團(tuán)隊(duì)）。在研究結(jié)束時(shí)，兩組的血壓水平分別為144/82 mm Hg和154/87 mm Hg。隨訪8至9年后，低血壓組患者的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)減少24％，包括微血管疾病;中風(fēng)減少44％;與糖尿病相關(guān)的死亡人數(shù)減少32％。與高血壓組相比，他們還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率降低了34％。重要的是要強(qiáng)調(diào)，緊張血壓控制組中29％的患者需要≥3種抗高血壓藥物。

降壓藥

ACE抑制劑和Ang II拮抗劑

這類藥物具有許多優(yōu)點(diǎn)，可能反映了血管緊張素(Ang) II在腎功能惡化和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中的重要作用。在1型糖尿病患者中，ACE抑制劑(ACE- Is)已被證明可以降低腎衰竭的進(jìn)展速度，是唯一一種抗高血壓藥物，即使血壓沒有降低，也能降低蛋白質(zhì)的排泄。

在臨床上，ACE-Is可能不足以降低血壓，而且可能需要其他降壓藥。ACE-Is與利尿劑和鈣阻滯劑有協(xié)同作用。此外，它們對(duì)脂質(zhì)代謝沒有有害影響，甚至可能通過改善碳水化合物代謝來降低脂質(zhì)水平。提高葡萄糖利用率的機(jī)制可能包括ACE-I增加激肽生成。一種可能的解釋是，由激肽引起的血流量增加可能通過促進(jìn)組織更好的胰島素輸送和葡萄糖吸收來影響胰島素敏感性。在正常大鼠中，我們已經(jīng)證明使用緩激肽抑制劑可能降低胰島素敏感性

霍普研究最近顯示了轉(zhuǎn)化酶抑制的心臟保護(hù)作用，旨在評(píng)估雷米普利在9297例年齡≥55歲，曾患有心血管事件或糖尿病加1種其他心血管危險(xiǎn)因素的患者中的心血管益處。主要結(jié)果是心肌梗塞，中風(fēng)或心血管原因死亡的綜合結(jié)果。在平均5年的時(shí)間內(nèi)，雷米普利治療組的任何主要終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.78（P <0.001）.在本研究中未納入臨床蛋白尿的3577名糖尿病患者中，雷米普利降低了風(fēng)險(xiǎn)。合并主要結(jié)果25％（P = 0.0004），心肌梗死22％（P = 0.01），卒中33％（P = 0.074），心血管死亡37％（P = 0.0001），總死亡率24％（ P = 0.004），外傷性腎病24％（P = 0.027）.本研究中雷米普利的益處大于觀察到的血壓影響。 Ang II形成的抑制或緩激肽濃度的增加可能是ACE-1對(duì)動(dòng)脈壁的保護(hù)作用的一些機(jī)制。

當(dāng)患者腎功能下降時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血液中的鉀含量。高鉀血癥是糖尿病腎病患者ACE-I懸浮的常見原因。糖尿病患者似乎更容易發(fā)生高鉀血癥，這可能是因?yàn)槿┕掏姆置跍p少

從實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)來看，用Ang II阻滯劑阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，似乎和ACE-I一樣具有保護(hù)作用。正在進(jìn)行的2型糖尿病臨床試驗(yàn)將使我們對(duì)其在臨床實(shí)踐中的作用有一個(gè)更明確的答案

利尿劑

這些藥物，加上限制鹽的攝入，是糖尿病肥胖患者控制血壓最常用的藥物。與ACE-I的聯(lián)系增強(qiáng)了抗高血壓作用，降低了低鉀血癥可能加重胰島素抵抗的機(jī)會(huì)。最近，使用低劑量(12.5 - 25毫克)噻嗪治療已被證明可以減少因利尿劑治療而引起的代謝紊亂。來自老年患者收縮期高血壓(SHEP)研究的30個(gè)結(jié)果表明，氯沙利酮治療(劑量12.5 - 25mg)預(yù)防糖尿病患者心血管事件的效果是非糖尿病高血壓患者的兩倍。在臨床實(shí)踐中，如果不使用利尿劑，幾乎不可能控制糖尿病患者的血壓。最常見的是，噻嗪類藥物必須被更有效的環(huán)路利尿劑取代，以控制血壓，尤其是在腎臟損害進(jìn)展時(shí)。

β受體阻滯劑

在β受體阻滯劑治療期間，肥胖患者的胰島素抵抗增加.然而，在臨床實(shí)踐中，β-受體阻滯劑經(jīng)常用于糾正心動(dòng)過速，幫助降低血壓，并協(xié)助二級(jí)預(yù)防心肌梗塞。 在UKPDS中，盡管與體重增加有關(guān)，但阿替洛爾在預(yù)防血管疾病方面與卡托普利一樣有效。

鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑在降低血壓方面非常有效，并且對(duì)于葡萄糖和脂質(zhì)特征是代謝中性的。 HOT試驗(yàn)顯示長效二氫吡啶類鈣阻滯劑非洛地平的心血管保護(hù)作用.在這項(xiàng)大型研究中（≈19000名受試者），患者被隨機(jī)分配到3個(gè)目標(biāo)舒張壓：≤90mmHg，≤85mmHg， 和≤80mmHg。 在1501名糖尿病高血壓患者的一部分中，與≤90mmHg組相比，≤80mmHg組心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，0.49）。

歐洲安慰劑對(duì)照收縮期高血壓試驗(yàn)(收縮期試驗(yàn))分析了尼群地平對(duì)老年人收縮期高血壓的影響。糖尿病患者(n=492;在研究的患者中，尼群地平組血壓比安慰劑組低8.6/3.9 mm Hg。在中位隨訪2年后，積極治療可使心血管事件減少69%，心血管死亡率降低76%，總死亡率降低55%。這些減少比研究中觀察到的非糖尿病患者要多。然而，根據(jù)福辛普利氨氯地平心血管事件試驗(yàn)(FACET)和糖尿病適當(dāng)?shù)难獕嚎刂?ABCD)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，鈣通道阻滯劑似乎并沒有ACE-Is那樣對(duì)冠心病的保護(hù)作用。

由于高血壓水平是肥胖的糖尿病性高血壓患者心血管結(jié)局的重要決定因素，因此強(qiáng)烈建議更嚴(yán)格地控制血壓。在腎功能正常的糖尿病患者中，目標(biāo)收縮壓應(yīng)<130 mm Hg;目標(biāo)舒張壓<85 mm Hg 。然而，如果患者出現(xiàn)腎功能不全并排出> 1至2克蛋白質(zhì)/ 24小時(shí)，則目標(biāo)血壓控制應(yīng)為120/75 mm Hg。對(duì)于高血壓糖尿病患者的腎臟和血管保護(hù)，腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)的阻斷似乎很重要。由于血糖控制不良已被證明會(huì)導(dǎo)致血管病變，對(duì)于胰島素抵抗型肥胖患者，最好使用胰島素增敏劑。治療的目標(biāo)應(yīng)該是當(dāng)測定方法的上限接近6%時(shí)，糖基化血紅蛋白降低到低于7%的值。由于這些目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，減肥、體育鍛煉以及幾種降壓藥和抗糖尿病藥的組合通常是必要的。