前幾天收治了一個(gè)患者，男性，66歲。因咳嗽、咳痰2周，發(fā)熱1天入院。

患者2周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量較多，為黃痰，自行口服“地紅霉素”治療無效，又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺炎”給阿奇霉素治療2天，病情無好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)發(fā)熱而來我院治療。

入院后檢查，體溫37.7℃，血壓160/90mmHg，白細(xì)胞高，貧血，胸部CT示支氣管炎伴左下肺炎，腦CT示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔梗及軟化灶。

乍一看，這個(gè)病例診斷明確，治療應(yīng)該比較容易，但是，在抗菌素的選擇上卻出現(xiàn)了問題。

第一，他對(duì)青霉素類和頭孢類過敏，以前應(yīng)用曾經(jīng)出現(xiàn)過嚴(yán)重的皮疹，所以最常用的兩類抗菌素青霉素類和頭孢類便首先被排除。

第二，他是一個(gè)多囊腎患者，腎衰已經(jīng)好幾年，入院后檢查血肌酐398µmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）15.91ml/min，已經(jīng)是CKD4期，重度腎衰了。所以，依替米星等具有腎損害副作用的氨基糖苷類抗菌素就不能應(yīng)用了。

第三、多囊腎是一種遺傳性腎臟病，他20多年前就出現(xiàn)了腎性高血壓，12年前因高血壓發(fā)生腦梗，此后偶有“癲癇”發(fā)作。而“氧氟沙星”等喹諾酮類抗菌素因抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用，可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用。所以，這一類抗菌素也被排除了。

第四、他已經(jīng)使用了地紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，效果不佳，所以再選擇這一類抗菌素就沒有意義了。

最終，我們給他選擇的是碳青霉素類的抗菌素美羅培南。美羅培南是一種廣譜抗菌素，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌等細(xì)菌都有效，可用于肺炎、腦膜炎、尿路感染等各種嚴(yán)重的感染。

美羅培南通過靜脈滴注給藥，用量為：對(duì)一般的感染，每次1g，每8小時(shí)一次；對(duì)腦膜炎等嚴(yán)重的感染，每次2g，每8小時(shí)一次。但是，腎功能減退者（eGFR＜51ml/min）影響其排泄，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整用藥劑量。

這個(gè)患者是肺炎，正常情況下單位劑量是1g/次，eGFR 15.91ml/min，所以我們給他用0.5g/次，每12小時(shí)一次。感染很快得到控制。

藥物和腎臟的關(guān)系分為兩個(gè)方面：

一方面是藥物損害腎臟，比如非甾體類消炎藥、某些抗菌素（氨基糖苷類抗菌素）、某些中藥、造影劑等可導(dǎo)致腎損害；

另一方面是腎功能減退后影響藥物的排泄，從而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，比如磺脲類降糖藥用于腎衰患者，出現(xiàn)藥物蓄積后特別容易發(fā)生低血糖等危害。本文提到的喹諾酮類抗菌素以及美羅培南等，腎功能衰竭患者慎用也是因?yàn)檫@個(gè)原因。一般來說，當(dāng)eGFR＜30 ml/min時(shí)，許多藥物的排泄都可能受影響。

慢性腎衰竭患者的用藥本身就有“許多坑”，這個(gè)患者同時(shí)還有癲癇及藥物過敏，所以用藥選擇更困難。提供這樣較特殊的病例，也是供大家討論和參考。