【摘要】社區衛生服務中心對慢性病患者中糖尿病的患者開展糖尿病5+1項目的精細化管理，對社區衛生服務中心健康管理水平、拓展醫務人員業務知識、轉換患者自我健康管理理念均起到了提高促進作用。通過對40名糖尿病患者精細化管理，糖尿病專科健康教育覆蓋率100%，足部篩查異常15例，其中2例足部潰瘍已痊愈。督促服用拜阿司匹林8名，改變生活方式，戒煙患者2名，定期生存質量SF-36量表評估，調節情緒。患者能定期檢查糖化血紅蛋白、尿微量蛋白，學會足部護理，使管理工作達標。流程更加規范、有針對性，減少疾病病程中并發癥的出現。

【關鍵詞】糖尿病  5+1   精細化管理  

糖尿病是以持續高血糖為主要特征的一種慢性全身性代謝性疾病。主要是由于體內胰島素分泌或作用缺陷或兩者同時存在，從而導致以碳水化合物（糖類）代謝紊亂為主的糖類、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂的一種綜合征。5+1糖尿病管理培訓項目于2015年04月23日在南京市雨花臺區衛生系統宣傳推進，系統地闡述了5+1的內容（1、控制血壓<130/80mmHg；2、降低低密度脂蛋白<2.6mmol/l；3、維持血糖穩定HbAlc<7%；4、遠離煙草；5、服用阿司匹林）和一項定期并發癥篩查（眼底檢查、尿微量蛋白、足病篩查、心電圖檢查）。通過系統的服藥監測、血糖、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血脂、眼底和足病的篩查，對患者的精細化管理后患者可自覺接受并按階段來對病情進行系統的觀察，調整藥物和飲食、運動。醫務人員也能從精細化管理中增加更多地專科學習，并促使醫療機構能更好地認識在糖尿病管理的病程中帶來的衛生經濟學的效益。

一、一般材料

在轄區內選定200名自覺自愿參與到自己疾病管理的糖尿病患者。中心于2015年開展實施了糖尿病5+1項目，共計200名糖尿病患者入選為被精細化管理對象，作為中心的5個醫療服務團隊之一,我帶領古遺井醫療團隊共承擔40名糖尿病患者的精細化管理。現就本團隊開展5+1項目的工作服務體會和相關困難和大家一起探討。

二、工作方法

1、入組人員選定。在我團隊糖尿病患者管理中選擇年齡在70歲以下，溝通能力良好、行動能力好、對自己疾病病情較為關注，盡量避免選擇患有腫瘤的糖尿病患者(現管對象中有一名患有膀胱癌)。在與每位患者進行充分溝通后，已確保其參加項目的自覺自愿，共與患者簽訂了知情同意書40份。

2、首次病情評估。對每一位患者進行了糖尿病的基線評估表調查，采集患者的基本身份信息（姓名、職業、年齡、住址、糖尿病診斷的時間及地點、糖尿病類型、吸煙飲酒生活因素）調查。強調既往史：心血管、手術、腫瘤、外傷病史，在既往史上了解糖尿病急性（1年內）本年度中有無輕度、嚴重低血糖次數，對患者中如發現有低血糖的或出現慢性并發癥詳細問診。患者家族中直系親屬成員中是否患有糖尿病進行調查。這次調查中家族史中患有糖尿病共15人。對每一位患者進行體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、血脂和糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白的測定。

3、團隊服務。按照國家基本公共衛生要求在我們原先的慢性病患者的管理基礎上，通過門診或家庭對患者進行服務，一年四次隨訪，如有控制不滿意的患者增加隨訪次數。每次隨訪都會對患者的癥狀如“三多一少”、視力模糊、手腳麻木進行問診、查體、測量患者的身高、體重、血壓、血糖（空腹、餐后2小時）、足背動脈的觸診、心理活動、遵醫行為、服藥情況（具體到藥物的名稱、劑量、服用次數、方式），此次隨訪的判別（控制滿意、控制不滿意、不良反應、并發癥），根據患者具體情況制定合理治療方案，調整藥物的劑量，約定下次的隨訪時間。此次參加精細化管理患者，著眼于對患者的眼底病變（邀請了五官科醫生對每位糖尿病患者進行眼底檢查，并對我們的社區臨床醫生進行眼底鏡檢查的培訓）、神經病變、糖尿病足（雙下肢足部的皮膚顏色、有無霉菌感染、胼胝、畸形、尼龍絲感覺等檢查）、對每一位團隊隊員進行足病篩查的培訓，指導隊員們學會使用足篩包工具，①、觀察足部的患者情況，皮膚的顏色有無腳氣、有無畸形、胼胝、雙側足部是否對稱、步行有無跛行。此次檢查中發現管理患者中有2名患者足部有破潰,其中一名患者破潰面積達2×3cm，立即給予治療。2名患者由于穿著不合適的鞋，內襯物磨損導致皮膚感染。使用足篩包中的測溫筆進行足部溫度閉目判斷，40人均為正常。對每一名患者進行足部尼龍絲10g壓力測試，測試點選五處，閉目測試，有2處不敏感為異常者，足部篩查異常15例。使用音叉震顫進行傳導測試均為正常。通過手觸及足背的動脈及脛后動脈，觀察其波動的強與弱。有部分患者觸及動脈較弱。并對四肢血壓的測定，測量踝/肱動脈壓比值（ABI）。②、精細化管理中強調對糖化血紅蛋白的檢測，在對患者進行糖化血紅蛋白測量后，有9位糖化血紅蛋白超過7%。③、糖尿病腎病（腎功能檢查）。尿微量蛋白反映腎臟的功能變化。此次患者監測中尿微量蛋白異常有31名，對他們進行系統的糖尿病腎病知識及用藥指導。④、對參加我們精細化管理的患者進行及時信息反饋，每次檢測完畢，團隊醫生就會給出治療方案的更新，對其糖尿病的合并癥：高血壓、高血脂、高尿酸血癥給予飲食和藥物的調整。給出結論是維持階段還是調整階段。在與患者共同協商的基礎上，使診療方案適應患者的生活方式，并得到患者的認可。

4、健康教育，在精細化管理隨訪過程中，對患者進行個體化飲食指導，根據患者的空腹血糖水平高、還是餐后血糖水平高指導合理的飲食，控制總體的熱量。開展食物交換份食譜，有的患者愛吃面（同類50g大米和50g掛面互換、和熟70g面包互換、也可換100g蘋果），患者能知道促進胰島素分泌的食物有：薏米、西葫蘆、洋蔥、黃豆。預防眼底并發癥的食物有:胡蘿卜、茄子、綠豆芽、黑米。能有效減低血糖濃度的食物有:燕麥、玉米、菠菜、山藥、魔芋。使用胰島素的患者和近一年內發生低血糖的患者，身邊備糖果和餅干，告知患者和家屬低血糖的癥狀，及時應對處理，防止意外。在我們每次服務的過程中更加注重和患者的交流，對近階段的睡眠問題、有無與他人爭執、對病情的遠期擔憂心理問題進行心理疏導。填寫患者生存質量SF-36量表。指導胰島素注射患者對胰島素的保存、使用、及注射部位進行專門指導，未發生注射胰島素的并發癥。開展糖尿病足健康教育，提高大家關注足部護理問題，學會自己觀察足部問題，積極治療腳氣等疾病，使用溫水泡腳，穿合適透氣的棉襪，不在不平整的路上長時間行走。有外傷時來中心團隊外科醫生進行專門處理，不自行處理或任其發展。在修剪趾甲和倒刺時注意勿剪破皮膚。

三、糖尿病患者的體會

對參加我們精細化管理的患者進行及時信息反饋，每次檢測完畢，團隊醫生就會給出治療方案的更新，患者就能明白下階段自己努力需要達到的目標。在飲食和運動上有所方向性。比之前我們未進行精細化管理，更貼合實際，患者覺得醫生交流的更多了，想聽的內容也多了，不明白的問題問醫生和護士，他們的專業知識內容懂得要更多。

四、衛生經濟學

自基層開展社區公共衛生基本服務以來，接診的慢性病患者居多，實現了基層首診、分級診療、雙向轉診。在患者進行精細化管理后，對其藥品的費用、自購器材和在管理過程中有無產生其他疾病住院費用進行登記。這些患者均在我中心購買藥物，對因疾病需要，需復查實驗室檢查（血、尿常規、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、肝腎功能、血脂等）和輔助器械檢查(心電圖、B超等）在社區衛生服務中心均可檢查到。檢查便捷、檢查后反饋數據及時和前面檢查的數據進行比較，患者直觀感受強，更易接受。

五、工作困難和體會

在執行精細化管理后，對醫務人員的感觸較多，進行足部篩查的有醫生、護士、公共衛生人員，普遍對查足操作態度認真、仔細學習，但操作還不夠標準，需要反復學習操作。與患者交流時間較長，針對性不夠。這樣導致工作時間拖延，有的患者表達能力比較好的，非疾病治療問題多所占時間較長。而醫務人員所需表達的疾病知識傳遞少。大家對糖尿病病程中關注眼底檢查、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢查程度高，在今后的日常檢測后自費檢測該項目，觀察疾病病程，更加科學規范的進行自我管理，使疾病管理達標。

來源    第九屆中國慢病管理大會征文匯編