2014年，《中華消化雜志》邀請國內部分消化內外科專家和放射科專家組成專家委員會，依據我國慢性膽囊疾病的流行趨勢和相關循證醫學證據，共同討論制定了《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2014年)》。2018年，該指南做出了新的修訂。近期，有讀者留言希望系統學習關于慢性膽囊炎治療的相關知識，讓我們通過這部新的指南一起回顧學習一下。

對于慢性膽囊炎、膽囊結石患者，應按是否有癥狀、是否有并發癥分別進行個體化治療。治療目標為祛除病因、緩解癥狀、預防復發、防治并發癥。

膽囊結石及慢性結石性膽囊炎的發病與飲食及肥胖有關。建議規律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量、定時的規律飲食方式。

無癥狀的膽囊結石患者可不實施治療；而有癥狀的患者如不宜手術，且經腹部超聲檢查評估為膽囊功能正常、X線檢查陰性的膽固醇結石，可考慮口服溶石治療。常用的藥物有熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)。UDCA是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯水平和膽固醇的飽和指數，有利于結石中膽固醇逐漸溶解。推薦UDCA劑量≥10 mg·kg-1·d-1，應連續服用6個月以上。若服用12個月后腹部超聲檢查或膽囊造影無改善者即應停藥。UDCA是目前唯一被美國FDA批準用于非手術治療膽結石的膽汁酸藥物。

推薦強度：條件推薦。證據級別：中等質量。

慢性膽囊炎、膽囊結石患者噯氣、腹脹、脂肪餐不耐受等消化功能紊亂癥狀常見。對有膽源性消化不良癥狀患者宜補充促進膽汁合成和分泌的消化酶類藥物。

對于合并有不同程度上腹部疼痛患者，可加用鈣離子通道拮抗劑緩解癥狀。

推薦強度：條件推薦。證據級別：低質量。

膽絞痛急性發作期間應予禁食及有效的止痛治療。來自國外的循證醫學證據推薦治療藥物首選NSAID（如雙氯芬酸和吲哚美辛）或鎮痛劑（如哌替啶）。一項Cochrane系統評價納入12項隨機對照研究共828例膽絞痛患者，發現NSAID較解痙藥有更高的疼痛完全緩解率，與阿片類藥物相似。多項研究還表明，NSAID可降低膽絞痛患者發生急性膽囊炎的風險 。但國內尚缺乏相關臨床研究，臨床上仍以解痙藥更常用，包括阿托品、山莨菪堿(654-Ⅱ)和間苯三酚等。需要注意的是，這些藥物并不能改變疾病轉歸，且可能掩蓋病情，因此需密切觀察病情變化，一旦無效或疼痛復發，應及時停藥。因嗎啡可能促使Oddi括約肌痙攣進而增加膽管內壓力，故一般禁用。

推薦強度：條件推薦。證據級別：中等質量。

慢性膽囊炎患者通常不需要使用抗生素。如出現急性發作，建議首先采用經驗性抗菌藥物治療，在明確致病菌后應根據藥物敏感試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，具體可參見《急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)》。如病因為寄生蟲或病毒感染，需進行驅蟲或抗病毒治療。

推薦強度：條件推薦。證據級別：低質量。

1．手術適應證：

目前尚缺乏對無癥狀膽囊結石患者行預防性膽囊切除的隨機對照研究，鑒于無癥狀膽囊結石患者未來較低的癥狀和并發癥發生率，建議在充分評估膽囊壁的前提下對無癥狀患者隨訪觀察，不推薦行預防性膽囊切除術。

慢性膽囊炎、膽囊結石患者在內科治療的基礎上，如出現以下表現，則需考慮外科治療：疼痛無緩解或反復發作，影響生活和工作者；膽囊壁逐漸增厚達4 mm及以上或膽囊壁局部增厚或不規則疑似膽囊癌者；膽囊壁呈陶瓷樣改變；膽囊結石逐年增多和增大或膽囊頸部結石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。

推薦強度：條件推薦。證據級別：低質量。

2．合并膽囊息肉的手術適應證：

膽囊息肉患病率為1%～7%，最常見的良性息肉是腺瘤。研究表明，膽囊息肉越大，膽囊癌的發生率越高，直徑≥1 cm的膽囊息肉癌變率高達50% 。故直徑≥1 cm的膽囊息肉伴或不伴膽囊結石的患者，不論有無癥狀，均建議行膽囊切除術。

推薦強度：強烈推薦。證據級別：中等質量。

3．常見并發癥的處理

①慢性膽囊炎急性發作：慢性膽囊炎急性發作時，會導致膽囊內膽汁淤積合并感染，如果感染未能及時控制，膽囊壁會出現壞疽，最終可導致膽囊穿孔，臨床上可出現感染性休克癥狀，危及生命，此時應以外科治療為主。

②急性膽源性胰腺炎：對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography，ERCP）、經皮穿刺肝膽管引流術或手術治療。對于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石、膽囊炎的患者，宜盡早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復發。

③ Mirizzi綜合征：Mirizzi綜合征的解剖成因是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，鄰近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結石壓迫肝總管或膽總管，炎癥反應反復發作可導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合征患者的治療以外科手術為主。

④結石性腸梗阻：結石性腸梗阻約占所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘺管（以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%），因結石通過瘺管進入腸道所致，多于回盲部發生腸梗阻。結石性腸梗阻的治療以外科干預解除梗阻為主。

⑤膽囊癌：膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結石最為嚴重的并發癥。除了臨床表現（如右季肋區疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內鏡超聲等。由于膽囊癌預后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應預防性切除膽囊。

推薦強度：條件推薦。證據級別：低質量。

傳統中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據患者不同的臨床表現辨證施治。同時可配合中醫其他療法，如針灸、耳穴療法、藥物貼敷等。

推薦強度：條件推薦。證據級別：低質量。

慢性膽囊炎、膽囊結石患者一般預后良好。無癥狀患者推薦每年進行1次隨訪，隨訪內容包括體格檢查、肝功能實驗室檢查和腹部超聲檢查。

推薦強度：強烈推薦。證據級別：低質量。