DKD早期主要病理特征是腎小球肥大，腎小球和腎小管基底膜增厚及系膜區(qū)細胞外基質的進行性積聚，后期為腎小球、腎小管間質纖維化。它的發(fā)病機制復雜，其影響因素主要包括遺傳因素與非遺傳因素，而非遺傳因素主要有糖代謝紊亂、氧化應激、血流動力學改變、炎性介質、細胞因子、生長因子、腎小球濾過屏障的異常、足細胞的損傷及內質網應激反應等多種因素。DKD臨床特征主要以糖尿病癥狀及腎病綜合征為主，實驗室檢查可發(fā)現高糖、蛋白尿、高脂血癥和高凝狀態(tài)。中醫(yī)學認為，糖尿病當歸屬于“消渴”范疇。消渴病日久容易出現虛勞、水腫、尿濁等癥狀，其病性為“本虛標實”。《臨證指南醫(yī)案》曰：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，由此可見消渴病病機以陰虛燥熱為要，陰虛為本，燥熱為標。現代中醫(yī)學者多稱DKD為“消渴病腎病”。其病因主要與素體稟賦虧虛、情志失調、飲食不節(jié)、勞欲太過等有關。對于DKD的治療，目前尚無治愈方法，西醫(yī)治療主要以阻止或延緩腎病的進展為重點。即通過調節(jié)飲食、控制血壓、控制血糖、調節(jié)血脂以及使用藥物治療蛋白尿等延緩腎臟的進一步損害，但患者仍存在諸多臨床癥狀、藥物不良反應及不適感等需要進一步的治療。近年來，中醫(yī)藥通過多靶點、多途徑針對DKD的干預與調節(jié)進行了多方面研究，并在一定程度上取得了成效，能夠協(xié)同西醫(yī)療法降血糖、降壓、降脂、降蛋白尿，提高患者生活質量，緩解臨床癥狀，還可延緩其病變發(fā)生發(fā)展進程，但如何更好地客觀對待中西醫(yī)診療優(yōu)劣勢，切實有效地提高診療效果，需要臨床醫(yī)生加以進一步思考。

1 DKD中醫(yī)學核心病機的再認識

    縱觀中醫(yī)學歷代醫(yī)家文獻對消渴病并發(fā)癥的認識，DKD其理、法、方、藥俱備。《太平圣惠方》說“飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也”。并認為其原因是“由勞傷于腎，腎氣虛冷故也”，明確指出腎元虧虛為本病的基本病機。而明代醫(yī)家張景岳在真陰精氣理論中提出，氣由精化，陰虛則無以化氣，故病久纏綿不愈，則常致氣陰兩虛之證。筆者前期對全國23 139例及長沙地區(qū)1 718例糖尿病及并發(fā)癥患者進行臨床文獻調研與回顧性研究亦明確，氣陰兩虛證發(fā)生率居各證型之首，氣陰兩虛為本虛病機的主要特征。對于消渴病而言，虛是病本，上已述及，而標實亦非一個“燥熱”所能包涵。中醫(yī)學的“瘀血”學說及其“因瘀致消”、“因消致瘀”的理論認識由來已久，如《血證論》云：“內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。明確將瘀血導致的消渴叫“血渴”，此為瘀血致消渴的較早論述。《讀醫(yī)隨筆》載：“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡而病氣可盡也”。因此，消渴日久，氣虛無以帥血，而致氣虛血瘀；或者陰虛內熱，損津耗液，則血脈為之虛澀而成血瘀；痰飲水濕、膏脂積聚體內，致氣機阻滯，氣滯則血行無力，停蓄成瘀。同時，中醫(yī)學對“毒”的認識源遠流長，以內、外分類毒邪，將因機體功能失調產生的未能及時排除的病理產物，如痰飲、水濕、瘀血、燥熱、膏脂等均為內毒。目前，已有不少學者認為，消渴病及其并發(fā)癥與內毒關系密切。炎癥細胞因子、糖脂代謝紊亂、氧化應激損傷、高凝狀態(tài)及血流動力學障礙這些DKD的病理表現，即為DKD中醫(yī)“毒損腎絡”病機認識中之痰飲、水濕、瘀血、燥熱、膏脂，而這些內毒蓄積體內可致瘀阻腎絡，形成瘀毒互結之病機，致使病程纏綿難愈。綜上，筆者認為，本虛標實是為DKD的病性，氣陰兩虛、瘀毒互結是為DKD的基本病機。

2 DKD中西醫(yī)結合治療的再思考

    筆者通過數年中西醫(yī)結合診療防治DKD的基礎研究及臨床經驗，認為可以從以下方面思考。

    2.1 注重辨病與辨證相結合  

    DKD為糖尿病的常見微血管并發(fā)癥之一，臨床常表現為蛋白尿、水腫、高血壓、高血脂、漸進性腎功能損害等。中醫(yī)臨床治療DKD應“辨病”與“辨證”相結合，所謂“辨病”，不僅是中醫(yī)學對消渴病的明確診斷，亦是指對糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)病機制的確認。DKD的中醫(yī)病機特點主要為本虛標實，虛實夾雜。在DKD不同的階段，病機的側重點有所不同，本虛雖有脾腎之不同，進一步細分有氣血陰陽的區(qū)別，但以腎虛為主，標實亦有痰、濕、瘀的不同，痰、濕、瘀血蘊結體內日久，化生“毒”邪，毒邪攻沖走竄，內損臟腑，使得DKD病情進一步加重。因而中醫(yī)辨證論治更應緊扣DKD“本虛標實”的基本病機。筆者課題組臨證治療DKD即辨病與辨證相結合，緊扣氣陰兩虛、瘀毒互結的病證特點，以抓“主病（主要病機）—主證—主法—主方”為思路，以滋陰益氣、活血解毒治法為主，以左歸丸加減化裁的降糖益腎方開展臨床治療。此外，臨證還當宏觀辨證與微觀辨證相結合。微觀辨證是利用現代診斷技術為中醫(yī)辨證提供客觀指標的方法。近年來，盡管學者們運用現代科學技術，從器官、組織、細胞、分子水平深入到基因水平，對DKD中醫(yī)證候本質做了大量的研究，如濕與甘油三酯、尿酸，熱與低密度脂蛋白膽固醇、肌酐，痰與腹圍、甘油三酯、總膽固醇、尿酸、尿素氮、肌酐呈顯著正相關，氣虛、血虛、陰虛、陽虛與體質量指數、腹圍呈顯著負相關，氣虛與糖化血紅蛋白，陽虛與肌酐、尿酸呈顯著正相關等，但至今對DKD的中醫(yī)辨證仍未有明確的“金指標”作為證候標準，然而這些研究結果對于缺乏典型表現DKD早期的中醫(yī)辨證論治有著積極的引導作用，因而診療DKD要辨病與辨證相結合，將微觀辨證與宏觀辨證動態(tài)、有機結合。

    2.2 注重辨“分期”而論治  

    DKD臨床分期可分為早期（隱性或微量白蛋白期）、中期（持續(xù)顯性蛋白尿期）、晚期（腎功能衰竭期）。中醫(yī)治療DKD，應抓住氣陰兩虛、血脈瘀阻的基本病機，臨證分早期、臨床期、腎功能衰竭期三期辨證論治，根據《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》并結合筆者數年臨床經驗認為，早期可分肝腎陰虛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證辨治；臨床期（中期）分氣陰兩虛證、脾腎陽虛證辨治；晚期腎功能衰竭期分陰陽兩虛證、腎陽衰微證、濁毒內蘊證辨治，審時度勢、細辨標本虛實，DKD以臟腑虛損為本，痰飲、瘀血、水濕等“毒邪”為標。病情穩(wěn)定期以扶正治本（益氣養(yǎng)陰、健脾固腎、溫陽化氣等）為主，兼治其標；病情變化期以治標為主，可酌情選用清熱滲濕利水、活血化瘀解毒，重視早期和全病程通絡法的運用。

    2.3 注重辨“主癥”而論治

    辨證論治的同時也應關注患者主癥，遣方用藥以消除主要癥狀為首要任務。蛋白尿是DKD的主要癥狀之一，是診斷DKD的金標準，是DKD進展最危險因素之一，也是確定腎小球毛細血管損害及反映全身血管內皮損害的重要標志。近期研究表明足細胞是腎小球濾過屏障的重要組成部分，蛋白尿形成的關鍵機制是足細胞結構與功能的損傷，治療從保護足細胞著手，但是DKD發(fā)展到顯性蛋白尿后很難逆轉，那么在早期控制DKD蛋白尿出現則顯得尤為重要，它是延緩DKD進一步發(fā)展的關鍵所在。中醫(yī)學認為蛋白尿與脾腎虧虛，脾不升清，腎失固澀，精微物質從下而泄有關，治療可重用黃芪益氣固脫，或采用參芪地黃湯、六味地黃湯、水陸二仙丹類補腎固本，減少蛋白尿的產生，保護腎臟。血瘀為蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要病理機制，DKD水腫、蛋白尿明顯者，可酌情運用抵當湯活血化瘀或者僵蠶、地龍、蟬蛻等蟲類藥搜剔經絡，活血通絡法治療。水腫為臨床期DKD及腎功能衰竭期常見臨床表現，病機與氣血不利、聚而成水有關，可結合舌脈辨證論治，對于DKD脾虛伴有嚴重浮腫者可加茯苓、澤瀉、薏苡仁、益母草類健脾除濕、活血利水。嘔吐是DKD晚期（腎功能衰竭期）常見的癥狀，屬濁毒犯胃、胃氣上逆，小半夏湯為降逆止嘔的有效方藥，凡嘔吐者均可以其加減對癥治療。貧血亦是DKD晚期常見的臨床癥狀，病機為肝、脾、腎三臟虧虛，濁毒內蘊，氣血生化不足，臨證可酌加太子參、黃芪、丹參、當歸等益氣生血。近年來，雖然臨床應用中西醫(yī)結合診治DKD取得了一定的成效，并在病因治療上有了一定的發(fā)展，但是DKD的早中期患者仍以糖尿病為突出表現，許多基層診所、醫(yī)院沒有相應的生化實驗室，致使DKD的漏診較多，待癥狀明顯時已至DKD晚期，耽誤最佳治療時間，因而如何更好應用中西醫(yī)結合診療技術，開展DKD的早期診療工作，體現中醫(yī)治未病的優(yōu)勢（既包括未病先防，也有既病防變的思想），仍需要進一步的實踐與摸索。此外，目前研發(fā)新藥中用于治療DKD的中成藥寥寥無幾，在今后的研究工作中，廣大學者應以中醫(yī)學理論為指導，積極開展基礎性研究和臨床實踐工作，更加深入地發(fā)掘中醫(yī)藥以及中西醫(yī)聯(lián)合治療DKD的優(yōu)勢，從而造福廣大患者。