再談腹診：婁老師推薦如何自學(xué)腹診的方法（節(jié)選）
作者/婁紹昆
董學(xué)的提問(wèn)：
婁老師，您好！在《中醫(yī)人生?四十?青藤小屋入夢(mèng)來(lái)》一章中，張豐老師在談腹診在癥狀鑒別中的作用時(shí)，談了腹肌耐受力虛證、實(shí)證的方證鑒別，而介于虛實(shí)之間的中等證卻沒(méi)有講述，我總覺(jué)得意猶未盡，甚覺(jué)遺憾。
腹診在您的醫(yī)學(xué)著作里和講座里都提到了很高地位，也有力地指導(dǎo)了我的臨床實(shí)踐，讓我受益非淺，但還是覺(jué)得沒(méi)有看到腹診的全面，所以很想聆聽(tīng)老師把這個(gè)話題講完整。特別是腹部多部位或全腹都有壓痛，而腹肌又不是很緊張時(shí)，應(yīng)該如何選方，還煩請(qǐng)老師賜教。謝謝！
在這章節(jié)的《傷寒論》是疾病的總論里，您介紹了一位因多次流產(chǎn)而繼發(fā)不孕的病案，提到她的腹證是心下痞和左右少腹壓痛，但在選方時(shí)根據(jù)癥狀和腹診選擇葛根芩連湯和針對(duì)左少腹壓痛的桂枝茯苓丸。為什么沒(méi)有選擇針對(duì)右少腹壓痛的大黃牡丹皮湯或薏苡附子敗醬散方？或針對(duì)整個(gè)少腹壓痛選一個(gè)方？請(qǐng)問(wèn)婁老師這是選方原則還是沒(méi)有一個(gè)針對(duì)全少腹壓痛的合適方證？肯請(qǐng)婁老師在百忙中給予解答。
這里你看是一個(gè)問(wèn)題，其實(shí)提出了好多好多具體的、不同的問(wèn)題。首先就圍繞著這些問(wèn)題做一個(gè)解答。
一、如何在臨床中自學(xué)腹診
我們講，腹證主要是兩個(gè)方面內(nèi)容：一個(gè)是一般腹證，一個(gè)是有特征性的腹證。一般腹證是每個(gè)人都要按壓的，也都是有結(jié)果的。為什么這樣講呢？因?yàn)槟憧偛煌夂跏翘撟C、實(shí)證、不虛不實(shí)的中間狀態(tài)這三種類(lèi)型。一般健康的人，特別是周?chē)倪@些年輕人，可以互相壓壓看，這樣壓去以后，從上到下給你手的一種感覺(jué)，就知道這就是中間狀態(tài)的、健康的腹證。也就是說(shuō)，中間狀態(tài)就是健康的、一般的腹證。臨床中多壓以后會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然也有的人偏于軟，有的人也偏于硬，彈力上也有不一樣，但是這個(gè)就作為一個(gè)容許的范圍。我們講一到十的彈力范圍，中間也不一定就是五，六也算，四也算，四五六就都屬于中間，但是它們之間比較，也有的彈力好一點(diǎn)，有的彈力差一點(diǎn)。腹診摸多了以后，你逐漸就會(huì)認(rèn)識(shí)到這個(gè)就是中間的狀態(tài)。虛的話，最厲害的時(shí)候就好像棉花一樣，所以有人叫它棉花肚。實(shí)的話，壓去硬繃繃的，當(dāng)然這個(gè)是指全腹，也不講它壓痛不壓痛，而是講它彈力的狀態(tài)，這是每個(gè)病人都要壓的。通過(guò)這樣，再聯(lián)系他的聲色形態(tài)，再結(jié)合他的脈象，我們就幾乎可以知道，他到底是屬于虛證、實(shí)證或者虛實(shí)之間的中等的癥狀了就。
由于腹診特別要在實(shí)踐里面比較，慢慢的體會(huì)，所以我們講述方面也只能夠講到這里，你臨床要多實(shí)踐，在實(shí)踐里邊首先選擇中等狀態(tài)的，然后碰到比中等狀態(tài)更虛的，你就知道這就是虛證，比中等狀態(tài)更實(shí)的，你就知道這就是實(shí)證，這可以慢慢的比較出來(lái)。
二、我對(duì)大冢敬節(jié)所提“正中芯證”的體會(huì)
還有人提到正中芯這個(gè)腹證，摸到到底是怎么樣的呢？到底是鉛筆芯那么粗？還是是鉛筆那么粗？這些我都摸到過(guò)。有的人鉛筆那么粗，但是大部分沒(méi)有這么厲害，但是鉛筆芯還是太細(xì)了一點(diǎn)，更多的是基于這中間，好像細(xì)的筷子，這樣摸到是最多的。還要注意正中芯證是肚臍上、肚臍下，要分清楚。肚臍上的，一般我們選擇是理中湯、真武湯；肚臍下的，一般選擇腎氣丸和桂枝加龍牡這些方子。像這種正中芯證是大冢敬節(jié)提出來(lái)的，所以你要參考一下有關(guān)的資料，你就會(huì)更加清楚。
三、關(guān)于腹診的專(zhuān)著：《腹證奇覽》
吉益東洞講過(guò)“腹者有生之本，故百病根于此焉”——所有的病都在這里可以發(fā)現(xiàn)，“是以診病必候其腹”。用這樣的語(yǔ)言對(duì)腹診的重要性下的結(jié)論。他又講過(guò)“先證不先脈，先腹不先證也”，強(qiáng)調(diào)腹證優(yōu)先的地位，強(qiáng)調(diào)診病必須要候腹。同時(shí)他的學(xué)生的學(xué)生稻葉克文禮寫(xiě)出了《腹證奇覽》，稻葉克文禮的學(xué)生叫和久田叔虎，他又寫(xiě)了一本叫《腹證奇覽翼》，后來(lái)這兩本合在一起，現(xiàn)在出版的叫《腹證奇覽》，已經(jīng)有中文版，這個(gè)應(yīng)該講是日本腹診里面的一個(gè)專(zhuān)著。現(xiàn)在龍野一雄、藤平健他們都有專(zhuān)著的。
所以腹診這個(gè)辦法在日本已經(jīng)非常普遍，在日本門(mén)診、病房的漢方箋里，專(zhuān)門(mén)有一頁(yè)是腹診專(zhuān)頁(yè)，是預(yù)先畫(huà)好了空白的腹象圖。醫(yī)生根據(jù)診察的病人腹證的各種癥象，在這個(gè)位置上劃出一條線，后面寫(xiě)下這是心下痞硬、有壓痛，這個(gè)是胸脅苦滿、這個(gè)是小腹急結(jié)，非常詳細(xì)的記錄在專(zhuān)頁(yè)里。不過(guò)要注意，日本醫(yī)學(xué)界腹診理論分兩個(gè)體系：一個(gè)是《難經(jīng)》派的，它包括內(nèi)經(jīng)的；另一個(gè)就是傷寒派的，包括金匱的。我們現(xiàn)在學(xué)的大部分都是傷寒、金匱腹證的理論。
四、腹診不僅是判斷虛實(shí)，而是可以直接判斷用什么方
知道腹證以外，還有很多跟腹證相關(guān)的脈象、體征，以及這個(gè)腹證的細(xì)化、疼痛的位置，這些都非常重要。當(dāng)然了，腹證它本身是整個(gè)四診里面非常重要的一點(diǎn)，對(duì)疾病的判斷，應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)金指標(biāo)。因?yàn)?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; color: rgb(135, 36, 32);">它不僅是判斷虛實(shí)，而是可以直接判斷用什么方，同時(shí)也進(jìn)行了方證鑒別，這是非常重要的。
比如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》講“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”這樣一句話，我們現(xiàn)代怎么去認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題呢？為什么按它不痛的是虛，到底是什么一種狀態(tài)？關(guān)于這個(gè)，我認(rèn)為楊大華老師講得非常好。他說(shuō)，腹痛，我們重按但不是很痛，一般我們古代叫氣痛，它大部分是什么？胃腸平滑肌痙攣性的疼痛。我們重按，越按越痛，同時(shí)很硬，這個(gè)叫實(shí)痛，這個(gè)實(shí)痛一般是什么？?jī)煞N狀態(tài)，一種是炎癥造成的疼痛，還有一種胃腸道有停滯的東西在里面，也可能是瘀血，也可能是痰飲，也可能是飲食，總之它是越壓越痛，很硬。所以講“按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”這句話不錯(cuò)，但這句話還是比較籠統(tǒng)，我們假如經(jīng)過(guò)了現(xiàn)代的一種醫(yī)學(xué)的對(duì)照，我們就可能更為明白。
五、憑腹證用方的一個(gè)典范案例
湯本求真的《皇漢醫(yī)學(xué)》里面，就有很多講到腹證的一些典型的病例。其中記載《建殊錄》里面的病例：云州醫(yī)生祝求馬，20歲左右，突然一天腳跟痛的不得了，好像針刺一樣、刀刮一樣，手都不能靠近，所有醫(yī)生都不知道開(kāi)什么方子。有一個(gè)搞外科的醫(yī)生說(shuō)可能有膿，就用刀把它引流了，也沒(méi)有膿。后來(lái)就叫吉益東洞來(lái)看。
他第一個(gè)就是按腹，壓去整個(gè)腹部感到很攣急，他這里指的攣急就是指兩條腹直肌很緊張、很硬，這是一個(gè)芍藥甘草湯的證，就給芍藥甘草湯，一帖藥吃下去就好了。
你看，這個(gè)就是憑腹證用方的一個(gè)典范。假如沒(méi)有這個(gè)腹證，芍藥甘草湯是一個(gè)去杖湯，它就是治療腳痛的，到底有效沒(méi)有效就不一定那么確切。假如有了兩條腹直肌緊張、痙攣的腹證，那這個(gè)效果就肯定比較好。
六、病人主訴和腹證對(duì)不上時(shí)，要特別警惕
但是我們要知道，并不是每一個(gè)經(jīng)方都有它相對(duì)應(yīng)的腹證。從一般意義上講，每個(gè)方相對(duì)應(yīng)的一般腹證是當(dāng)然是有的，虛啊、實(shí)啊，但是特異性的就不一定。所以，往往一個(gè)經(jīng)文表達(dá)的癥狀、體征、脈證、腹證全部對(duì)上去的，這個(gè)臨床上就比較少。所以我們用方證的時(shí)候，你不要想全部都要對(duì)上：脈象也對(duì)著，癥狀也全部對(duì)著，腹證也對(duì)著，這你要求就太高了。“但見(jiàn)一證便是”，有時(shí)候它是偏重于癥狀、外證這方面，有時(shí)候是偏重于脈象這方面，有時(shí)候偏重于腹證這一方面，我們要這樣去理解。
當(dāng)然，有些病人主訴和腹證也有對(duì)不上的時(shí)候，你要特別的警惕。這里有一個(gè)病例蠻有意思的，也是《皇漢醫(yī)學(xué)》所記載《經(jīng)方便覽》里面的。一個(gè)男子50歲，腹痛已經(jīng)幾年了，醫(yī)生去看的時(shí)候，診察腹證很典型，一個(gè)是心下痞硬，一個(gè)是腹中雷鳴，看到這樣一個(gè)典型的腹證，就開(kāi)半夏瀉心湯給他，但吃下去卻沒(méi)有用。這個(gè)奇怪了，腹證對(duì)得上，為什么沒(méi)有用呢？他說(shuō)，突然有一天就非常冷，甚至全身發(fā)抖，同時(shí)痛起來(lái)兩三倍于平時(shí)，于是就用大黃附子湯。好，大黃附子湯吃下去以后，疼痛才止住，連續(xù)給他吃幾天，這個(gè)病就沒(méi)有復(fù)發(fā)。
就是說(shuō)，半夏瀉心湯它應(yīng)該跟腹證對(duì)的上的，卻沒(méi)有用。這里值得我們討論的是什么呢？因?yàn)檫@個(gè)病人主要的主訴是腹痛，腹痛應(yīng)該講不是半夏瀉心湯的特異性癥狀，所以這里可能使用上沒(méi)有效。楊大華老師他看了這個(gè)病例以后，講了一段很有意思的話，他說(shuō)：這個(gè)病例，正好是跟那種說(shuō)腹診一定要擺在第一位的提出了一個(gè)課題，就是病人主要的表現(xiàn)和腹證不一致的時(shí)候，究竟應(yīng)該怎么樣去處理的問(wèn)題？我認(rèn)為講得很對(duì)。
但是，在更多的場(chǎng)合腹證和病癥對(duì)不上時(shí)，我們還是以腹證為主的時(shí)候，往往能夠取得療效。所以，我們不能夠因?yàn)檫@個(gè)病例而否定了腹證優(yōu)先。我碰到一個(gè)病例就是耳鳴三年，屢治不效，甚至影響他的聽(tīng)力。我們治療的時(shí)候就是根據(jù)腹證，具有大柴胡的腹證用大柴胡湯，后來(lái)就很快就治愈了。這個(gè)就是典型的腹證優(yōu)先，給我們帶來(lái)的方便。所以腹證優(yōu)先也不是百分百，《皇漢醫(yī)學(xué)》這個(gè)病例，就是正好給腹證優(yōu)先唱反調(diào)的一個(gè)病例，所以也非常重要。
七、條文中沒(méi)有提到腹證的經(jīng)方，怎么判斷腹證呢？
還有一些方證，好像炙甘草湯，它提到病人傷寒，脈結(jié)代，心悸動(dòng)，它里面沒(méi)有講到腹證，但其實(shí)經(jīng)過(guò)了大量的研究認(rèn)為，炙甘草湯它是以桂枝去芍藥湯作為基礎(chǔ)方，然后擴(kuò)展開(kāi)來(lái)的，所以它的腹證應(yīng)該有桂枝去芍藥湯的腹證。像這樣的方，雖然條文沒(méi)有講，但我們還是可以在慢慢的找到它腹證的根據(jù)。同時(shí)這個(gè)方有大量的地黃，所以它有的腹證應(yīng)該什么呢？肚臍下面應(yīng)該有不仁、感到麻木、感覺(jué)不靈敏。還有煩熱，應(yīng)該有這些。同時(shí)可能炙甘草湯證，他腹部的大動(dòng)脈有悸動(dòng)、亢進(jìn)這樣一個(gè)癥狀。
所以，假如我們就停留在條文上，知道這個(gè)是沒(méi)有腹證的，那就簡(jiǎn)單的把它否定掉了，要進(jìn)一步研究這個(gè)方證，應(yīng)該有怎么樣的腹證。所以我們剛才提到的，根據(jù)它里面藥物的組成結(jié)構(gòu)去找到它的腹證，對(duì)于我們今后進(jìn)一步的研究、臨床使用都有一定的方便。
還有半夏厚樸湯，我們只知道《金匱要略》里面半夏厚樸湯是治療咽喉部的一種異物感，但是在很多的中國(guó)古代資料比如《千金方》里面就講到，半夏厚樸湯它治胸滿、心下堅(jiān)，心下堅(jiān)這就是一個(gè)腹證，心下很硬。所以，我們可以看到，在臨床上一些半夏厚樸湯的病人，往往都有心下硬滿。我們壓他的時(shí)候，這個(gè)反應(yīng)就會(huì)向上走，引起了胸部也感到氣滯不暢。像這種狀況也不是我們?cè)谶@里想出來(lái)的，而是《蕉窗方意解》這本書(shū)里面就講到這個(gè)問(wèn)題。它說(shuō)這個(gè)方子一般是中脘這個(gè)位置有痞滿，中脘痞滿可能是主觀的一種感覺(jué)，也可能是客觀的感覺(jué)，用手按它的話，他心下有硬滿，壓去的同時(shí)會(huì)感到氣向上走，會(huì)感到氣滯不舒、郁悶。同時(shí)這個(gè)人思路也特別多，有憂郁癥狀，就是我們平時(shí)講的氣郁、痰郁的這種癥狀。這個(gè)已經(jīng)是100年前的東西了，它很多東西已經(jīng)把腹證細(xì)化了、深入了。這些都值得我們?cè)诮窈笤谘芯扛棺C的時(shí)候，不光是停留在一個(gè)平面上，而是要慢慢地細(xì)化。
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