下午有個(gè)朋友微信問我：“寶寶出生3天了，皮膚看著挺黃，查膽紅素也高，但是沒有血型不合，孩子吃奶、精神都挺好，你說有必要住新生兒科嗎？”
關(guān)于新生兒黃疸要不要治療的問題，估計(jì)是寶寶出生后困擾寶媽的第一件大事。因?yàn)樯暇W(wǎng)一查，就會發(fā)現(xiàn)很多關(guān)于黃疸治療不及時(shí)導(dǎo)致膽紅素腦病的說法。影響孩子終身的事，當(dāng)然是怠慢不得。要想搞懂膽紅素升高的原因，首先得了解正常情況膽紅素是從哪來、到哪去，只有弄清正常的來龍去脈才能反推出病理情況。正常情況下衰老的紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白經(jīng)酶的作用轉(zhuǎn)換為膽紅素；此膽紅素為非結(jié)合膽紅素，然后進(jìn)入肝臟，在肝臟內(nèi)的蛋白及酶的幫助下，形成結(jié)合膽紅素；結(jié)合膽紅素從膽道排出進(jìn)入十二指腸、大腸，以糞膽原、尿膽原的形式排出體外。人體是個(gè)復(fù)雜的機(jī)體，當(dāng)然不會這么簡單就完事了。膽紅素還有另外一條代謝途徑，就是傳說中的腸肝循環(huán)：從肝臟出來的結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道，一部分排出體外，一部分被腸道的酶變成非結(jié)合膽紅素，經(jīng)血液循環(huán)，進(jìn)入肝臟，再次參與代謝。如下圖：正常情況，被破壞的紅細(xì)胞跟排出的膽紅素處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，所以不會出現(xiàn)黃疸，一旦某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)，平衡打破，就會出現(xiàn)黃疸。
新生兒在宮內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，所以為滿足氧氣需求，攜氧的紅細(xì)胞就會增多（有沒有感覺人是一種神奇的生物~）。但出生后，自主呼吸建立，就不需要那么多紅細(xì)胞了，紅細(xì)胞破壞多，膽紅素產(chǎn)生就增加。
新生兒剛脫離母體，各種功能尚不完善，腸道菌群尚未正常建立，糞便排出延遲，停留在腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素參與腸肝循環(huán)增多。
肝臟功能不完善，合成蛋白不足，與非結(jié)合膽紅素連結(jié)少，加上酶的活性低下，不能及時(shí)轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素。
綜上，膽紅素產(chǎn)生增多、排出減少是新生兒黃疸出現(xiàn)的主要原因。估計(jì)最困擾寶媽的就是：只要寶寶在新生兒期出現(xiàn)黃疸就是有病，就得用藥嗎？答案當(dāng)然不是，通過以上講解，我們了解到因?yàn)槌錾蠹t細(xì)胞破壞增多，出現(xiàn)黃疸也很正常。那么怎么區(qū)分黃疸是正常還是病理呢？它們各自又有什么特點(diǎn)呢？1、黃疸出現(xiàn)時(shí)間：大多生后2-3天出現(xiàn)；高峰5-7天。2、黃疸消退時(shí)間：足月兒持續(xù)2周；早產(chǎn)兒持續(xù)3-4周。
1、黃疸出現(xiàn)時(shí)間：早，大多生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。2、黃疸消退時(shí)間：遲，足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周。3、膽紅素水平：高于生理性黃疸，進(jìn)展快，每天上升85μmol/L（5mg/dL）；結(jié)合膽紅素升高，超過26μmol/L（1.5mg/dl）。一般寶寶出現(xiàn)黃疸，寶媽們第一時(shí)間會去問度娘、問谷歌。然鵝，很快會得到一個(gè)答案：寶寶黃疸是溶血性黃疸！真的是所有病理性黃疸都是溶血性黃疸嗎？非也！溶血性黃疸只是其一，還有很多其他疾病引起的黃疸。如下圖：
新生兒溶血：Rh溶血；ABO溶血（發(fā)病率20%）。新生兒溶血性疾病（紅細(xì)胞缺陷）：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏（又叫蠶豆病：紅細(xì)胞膜上酶缺乏，在某些誘因下導(dǎo)致紅細(xì)胞裂解。除了進(jìn)食蠶豆外，樟腦、賴安比林也會誘發(fā)。）、球形紅細(xì)胞增多癥（正常紅細(xì)胞扁平，穿過毛細(xì)血管可以變形不易破碎，此類患兒紅細(xì)胞易破壞。）。
紅細(xì)胞增多癥（醫(yī)源性）：比如護(hù)士怕臍帶血浪費(fèi)，剪臍帶時(shí)勒一下，紅細(xì)胞增加，機(jī)體不需要這么多紅細(xì)胞，從而出現(xiàn)溶血。腸肝循環(huán)增加：胎糞排出延遲，在腸道停留時(shí)間長，結(jié)合膽紅素在腸道被還原為非結(jié)合膽紅素。影響膽紅素代謝的酶活性低下：Gillbert綜合征。主要由于膽紅素排出障礙導(dǎo)致：先天性膽道閉鎖、嬰兒肝炎綜合征（乙肝、巨細(xì)胞病毒性肝炎）。通過以上介紹，我們了解到引起病理性黃疸的疾病很多，但最常見的還是由于血型不合導(dǎo)致的新生兒溶血性黃疸。
母親有輸血史、流產(chǎn)史，或者非首次妊娠病史。
新生兒溶血性黃疸最常見的并發(fā)癥就是膽紅素腦病，而寶媽之所以糾結(jié)要不要治療，也是出于此考慮。正常情況下，膽紅素與蛋白結(jié)合，分子量大，不能進(jìn)入血腦屏障。如果白蛋白減少，膽紅素不能與蛋白結(jié)合，分子量小，則容易透過血腦屏障；酸中毒、感染、早產(chǎn)兒，血腦屏障通透性降低，也容易使膽紅素進(jìn)入顱內(nèi)。膽紅素腦病有哪些表現(xiàn)？
怎么才能早期識別呢？
警告期：嗜睡、吸吮無力；出生后12-24小時(shí)。
病重期：出現(xiàn)驚厥、痙攣；一般出現(xiàn)在生后12-24小時(shí)。
恢復(fù)期：驚厥停止，大多無明顯臨床表現(xiàn)；一般出現(xiàn)在生后1-2周。
后遺癥期：發(fā)育遲緩、聽力障礙、眼球運(yùn)動障礙、智力障礙、手足徐動；出現(xiàn)于2月以后。
最關(guān)心的問題來了，
出現(xiàn)溶血性黃疸，該怎么治療？
光療的副作用：脫水、皮疹、腹瀉、體溫高或低、青銅癥（結(jié)合膽紅素高于4mg/dl禁用光療）。白蛋白：與膽紅素結(jié)合，分子量變大，不能透過血腦屏障，減少膽紅素腦病的發(fā)生。酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥，此藥可誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，活性增加，代謝增加。但苯巴比妥屬于鎮(zhèn)靜劑，易導(dǎo)致嗜睡，不易區(qū)分患兒是腦病還是藥物作用；同時(shí)因?yàn)檎T導(dǎo)需要時(shí)間，所以緊急情況時(shí)來不及。這個(gè)雖然聽起來很嚇人，當(dāng)然不是所有黃疸的寶寶都需要換血，換血指征如下：
嚴(yán)重?cái)⊙Y；
Rh溶血病；
膽紅素大于20mg/dl。
換血目的：減輕溶血；糾正嚴(yán)重貧血；預(yù)防膽紅素腦病。換血的血型也有講究，跟普通輸血不同，選擇血型原則：
Rh溶血病：Rh血型同母親。
ABO溶血病：O血球、AB血漿。
母乳性黃疸其實(shí)是一種排他性診斷，就是排除其他原因?qū)е碌狞S疸，孩子精神、吃奶都比較好，才會考慮。目前對母乳性黃疸的病因還不是很明確，大多認(rèn)為有兩大方面因素：2、母乳的脂肪酸成分導(dǎo)致葡萄糖醛酸苷酶活性增加，腸肝循環(huán)增加。要想明確是否為母乳性黃疸，只需停喂母乳即可，如果是母乳性黃疸，停母乳3-5天黃疸明顯消退，此后可以繼續(xù)喂養(yǎng)，無需停喂母乳，因?yàn)槟溉樾渣S疸不會造成膽紅素腦病等危重后果。我們再回到文章開頭的問題：朋友家孩子足月出生3天，膽紅素以非結(jié)合膽紅素為主，且不超過205μmol/L，考慮是生理性黃疸，所以可以不住院治療。[1] 王衛(wèi)平.兒科學(xué) ( 2014 修訂 版) ［M］．北京: 人民衛(wèi)生出版社，2014: 119-122．[2]申昆玲.兒科住院醫(yī)師手冊［M］.北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011: 131-133．
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