【一般情況】患者男性，35歲。

【主訴】因上腹部脹痛1個月，腹痛加重伴黃疸6 d入院。

【現病史】患者1個月前無明顯誘因出現上腹部陣發性脹痛，無放射痛，伴反酸、暖氣，無惡心、嘔吐，無發熱、盜汗、體重下降。在我院門診行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎伴點狀糜爛。診斷為慢性胃炎，口服奧美拉唑、克拉霉素、甲硝唑治療后腹痛稍緩解。6 d前腹痛加重并出現黃疸，以壺腹周圍癌收住院。

【既往史】既往無結核、肝炎病史，14年前行闌尾切除手術。吸煙10余年，每天30支。

【查體】體溫37℃ 。皮膚、鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結不大，心肺檢查無陽性體征。腹平軟，可見一長約7 cm麥氏切口手術瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝濁音界正常，移動性濁音陰性，腸鳴音2／min。

以下是群內醫生們的初步診斷

“病毒性肝炎”

“急性黃疸型肝炎”

“胰腺炎”

【檢查結果】血白細胞9.71 X 10⁹ ／L，中性粒細胞0.761，紅細胞4.44×10¹²／L，血紅蛋白125 g／L，血小板270×10⁹／L。二便常規檢查無異常。肝功能示：丙氨酸轉氨酶(ALT)50．2 U／L，天冬氨酸轉氨酶(AST)37．82 U／L，堿性磷酸酶(ALP)185 U／L，谷氨酰轉移酶(GGT)117 U／L，總膽紅素(TBIL)65．5 μmol／L，間接膽紅素(IBIL)40．7 μmol／L，血淀粉酶正常；腫瘤標志物癌抗原(CA)19—9、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均無異常。胸部x線檢查示心肺未見明顯異常。腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：胰頭部不規則實性減弱回聲，膽囊大小10．8 cm×4．0 cm，膽總管輕度擴張。腹部cT檢查示：脂肪肝，膽總管中上段略擴張，胰頭右后方軟組織影，肝十二指腸韌帶淋巴結增大。

以下是群內醫生們的進一步診斷

“十二指腸炎”

“梗阻性黃疸”

“胰頭癌”

“脂肪肝”

“膽囊炎”

【治療】

于全身麻醉下行剖腹探查術。術中見肝臟呈淤膽狀，膽囊增大充血并與大網膜粘連包裹，膽總管增粗直徑約2 cm，膽囊及膽管內膽汁混濁，呈墨綠色，探查膽管下端不通；胰頭部可觸及約6．5 cm×6．0cm×5．0cm大小腫塊，質硬，并與下腔靜脈、十二指腸粘連，腫塊緊貼膽總管門靜脈；肝十二指腸韌帶及胰腺周圍組織增厚水腫，局部淋巴結增大。行胰十二指腸切除術。術后病理診斷：膽總管下段結核。術后予腹腔引流、胃腸減壓、抗感染、輸血及營養支持等治療，切口愈合后出院。出院后行正規抗結核治療，隨訪2年未見復發。

【最后診斷】膽總管下段結核

【病例分析】

結核病在發展中國家常見，近年來發達國家結核病發病率也呈上升趨勢 。腹部結核僅占結核病的12％ 左右，最常受累部位是小腸，其次為腹膜、大腸，膽管結核極少見。發病男性多于女性，男女比約為2 ：1；發病年齡為11～50歲，尤其多發于30～50歲年齡段；癥狀持續時間大約為0.5～24個月。膽管結核病理改變：①膽管結核炎性狹窄或膽管炎，進而導致干酪樣肉芽腫脫落入膽管；② 門靜脈周圍淋巴系統破潰進入膽管周圍漿膜；③ 與門靜脈周圍／胰周結核炎或胰腺結核灶相關的繼發性炎或壓迫；④抗結核治療后出現炎性狹窄；⑤ 結核假瘤壓迫 。膽管結核導致的膽管梗阻主要由增大淋巴結壓迫膽總管引起，僅少部分是因結核直接侵犯膽管導致膽管狹窄引起 。也有文獻報道十二指腸結核和胰腺結核可導致膽管梗阻 。

誤診原因

① 臨床表現不典型：本例以腹痛、黃疸為主要癥狀，無潮熱、盜汗等結核的典型癥狀，臨床醫生僅滿足于常見病、多發病的診斷，而忽略了膽管結核。本例即因臨床表現不典型及影像學提示壺腹部異常，術前誤診為壺腹周圍癌。② 缺乏臨床經驗：本例發病以來無明顯體重下降，術前腫瘤標志物檢查亦無異常，未能在術前或術中取得惡性腫瘤的直接病理診斷依據，而依據慣性臨床思維貿然行胰十二指腸切除術。

治療策略 

膽管結核的治療與其他結核病一樣，需行早期、規律、全程、適量、聯合的抗結核治療。對于合并梗阻性黃疸者除予抗結核治療外，還需通過手術、ERCP介入安放金屬支架或經皮肝穿刺膽管引流解除膽管梗阻 ，多能取得較好預后，但Bearer等 報道膽總管結核1例，盡管堅持嚴格的抗結核治療，但20個月后仍發展為繼發性慢性膽管炎。本例因誤診行胰十二指腸切除術，術后予正規抗結核治療，雖預后可，但存在胰十二指腸切除的過度治療。