第1例

【一般資料】患者女，25歲。

【主訴】因突然發生上腹疼痛伴惡心、嘔吐1天入院。

否認其他病史，個人史、月經婚育史、家族史無特殊。

【査體】體溫37.8℃，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓135/90mmHg(lkPa=7.5mmHg)。口唇無紫甜，氣管右偏。左側胸麻飽滿，叩診呈濁音，呼吸音消失，腸鳴音不明顯。腹肌稍緊張，小腹膨隆，左上腹壓痛，子宮妊娠5個月大，其余無異常。胸腹部X線透視示左側胸腔液氣胸，左側膈肌顯示不清，腹腔部分腸管脹氣。血常規檢査白細胞7.8*10^9/L，中性粒細胞0.90。

以下是群內醫生們的初步診斷

左側血氣胸？

 膈疝？

 自發性脾破裂？

食道裂孔疝？

 左側肺大皰破裂出血？

【進一步診治】

1.  在全身麻醉下急診開胸探查，見左側胸腔內有大量胃液和食物殘渣，縱隔右移，左肺基本未發育。左側胸腔被疝入的腹腔內容物填塞，包括脾、部分胰腺、升結腸、橫結腸、胃、大網膜、部分回腸和闌尾。疝入物與臟層胸膜無粘連，但表面可見膿苔，胃底后壁見一1.5cm*1.5cm大小的破裂孔。膈肌胸側壁肋骨肌肉部與膈腳肌肉交界處見7cm*5cm大小缺損，裂口邊緣薄、整齊、未見明顯疝囊。

2.  行左胸腔閉式引流，引流液呈米湯樣，可見胃內容物，口眼美藍液后立即見藍色液體自引流管流出。

以下是群內醫生們的進一步診斷

 膈疝

上消化道穿孔

左側液氣胸

【治療過程】

全身麻醉下急診開胸探查，吸凈胸腹腔內容物，修補胃壁穿孔，覆蓋大網膜。剪開部分膈肌以擴大疝孔，將疝入胸腔的內容物逐件還納入腹腔，修補Bochdalek裂孔疝并加固縫合。反復沖洗胸腔，放置引流后關胸。另取腹部探査切口，吸凈積液和積膿，并排除其它臟器疾病，放置腹腔引流管后關腹。術后1天胎兒娩出、死亡。術后14天痊愈出院。

最終診斷：Bochdalek裂孔疝合并胃穿孔與妊娠

【補充知識】

Bochdalek裂孔疝是先天性膈疝的一種，多見于要幼兒，成年人鮮見報道。而同時合并胃穿孔和妊娠者更為罕見。本病多發生在左側，一般沒有疝囊。疝入的腹腔臟器，可壓迫患者肺臟，使其發育不良。患者體征多因疝入胸腔內容物的多少而有所不同。該患者早期無癥狀，妊娠后腹壓增高，使大量腹腔內臟器疝入胸腔并發生胃穿孔而發病。其診斷主要依靠X線檢査和消化道X線鋇餐造影，必要時可做電子計算機斷層掃描(CT)檢査。此例患者胃穿孔后胃液流出造成液氣胸假象，而妊娠加重了膈疝并掩蓋了腹部體征。該病一旦確診，應盡快手術治療。