案例分享

患者，女，60歲，半年前感冒后，一直干咳，伴有咽癢，一癢就想咳嗽。無其他不適，精神好，飲食佳。查體：體溫正常，血壓108/80毫米汞柱（1毫米汞柱≈133.322帕）。患者咽部輕度充血，氣管居中，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸廓正常，肋間隙無增寬，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心臟檢查無異常，有高血壓病史1年，服藥不規(guī)律（具體用藥患者說不清楚）。

基層醫(yī)生討論

   湖北余醫(yī)生：患者用的降壓藥有可能是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，這類降壓藥可以導(dǎo)致干咳，可調(diào)換成其他降壓藥。

   江西鄢余國(guó)：應(yīng)該考慮過敏性咳嗽，需要與慢性咽炎鑒別，治療上應(yīng)避免刺激，可用酮替芬片進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療1周。

   湖南鄭利斌：考慮嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，可以使用激素治療。

   山東聊城村醫(yī)：應(yīng)考慮咳嗽變異性哮喘，治療前應(yīng)先明確診斷。

   廣東廖偉文：可考慮中醫(yī)治療，懷疑是燥邪傷肺所致，應(yīng)清宣潤(rùn)燥，方用桑杏湯。

專家解答

西醫(yī)：追尋病因，重視病史采集，勿濫用藥物

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科　陳建

問題1：關(guān)于診斷，基層醫(yī)生討論認(rèn)為可能為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致，或者過敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等。請(qǐng)問，這位患者正確的診斷應(yīng)該是什么？

回答：咳嗽是門診患者常見的癥狀，很多患者感冒后會(huì)出現(xiàn)咳嗽。當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽，可以持續(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，但常為自限性，通常能自行緩解，抗菌藥物治療無效。

對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、H1受體拮抗劑等。如果經(jīng)上述治療效果不好，咳嗽8周以上稱為慢性咳嗽。這位患者咳嗽半年了，屬于慢性咳嗽范疇。

問題2：對(duì)于這位患者，有人說換用降壓藥物，有人說用激素，也有人說用止咳藥。請(qǐng)問，應(yīng)該怎么處理？

回答：對(duì)于慢性咳嗽患者，應(yīng)該首先尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，在原因不明的情況下，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。

慢性咳嗽患者應(yīng)該首先拍攝Ｘ線胸片，如果Ｘ線胸片（-），就是不明原因的慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽常見原因有上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽，少見的原因有支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。

在臨床上，咳嗽的診斷首先應(yīng)該重視病史采集。比如患者干咳，是白天咳嗽重還是夜間咳嗽重，咳嗽是否與吸入某些過敏原有關(guān)，是否伴有呼吸困難，咳嗽與服降壓藥之間的關(guān)系，有無鼻后滴流的癥狀和鼻塞流涕癥狀，有無過敏表現(xiàn)如過敏性鼻炎或過敏性皮炎，有無泛酸和燒心……查體也應(yīng)重視上氣道檢查和肺部體格檢查。

如果病史采集提供信息咳嗽與降壓藥物明顯相關(guān)，且降壓藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，應(yīng)該先停藥換用其他類型降壓藥，觀察咳嗽癥狀能否改善。如果沒有改善，應(yīng)該根據(jù)病史提供的信息進(jìn)行肺功能檢查和（或）痰白細(xì)胞分類，排除咳嗽變異性哮喘和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。如果懷疑胃食管反流性咳嗽，可以進(jìn)行相關(guān)檢查或試驗(yàn)性治療。

如果上述檢查治療無效，還要考慮少見病的相關(guān)檢查。

中醫(yī)：辨證論治，臨證選方

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院　周慶兵

問題1：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟六腑皆令人咳，本例患者屬于哪類咳嗽？

回答：該患者所患病證屬于中醫(yī)“風(fēng)咳”范疇。風(fēng)咳是指感受風(fēng)邪而引起的一類病證，為門診常見病之一。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為咽癢即咳，不癢不咳或少咳。

問題2：對(duì)于上述患者，中醫(yī)應(yīng)如何辨證論治？

回答：本例患者考慮為外風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)所致，感受風(fēng)邪，外之風(fēng)邪引動(dòng)人體內(nèi)在的肝風(fēng)，進(jìn)而引起肝氣上逆犯肺而咳嗽。因此，臨床上此類患者大多具有性格比較急、脾氣大等肝氣偏旺的表現(xiàn)。

筆者在初遇風(fēng)咳病時(shí)單純以外風(fēng)論治，選用止嗽散、桑菊飲等論治，臨床療效欠佳，后逐步過渡到以外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)論治的臨床思維，認(rèn)為肝失疏泄，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)上犯肺臟是本病最為關(guān)鍵的病機(jī)，外風(fēng)是次要病理因素。

問題3：對(duì)于風(fēng)咳患者，應(yīng)該如何選方用藥？

回答：在選方用藥時(shí)，根據(jù)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“緩肝之急以熄風(fēng)”的說法，選生白芍藥緩肝之急；同時(shí)仿鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中麥芽的運(yùn)用，用柴胡疏肝以順肝生發(fā)之性，柴胡、生白芍藥合用，柔肝舒肝；又根據(jù)朱良春在《朱良春蟲類藥的運(yùn)用》一書中的論述，蟬蛻“不僅能祛外風(fēng)，又能熄內(nèi)風(fēng)”，地龍“平肝熄風(fēng)”，用蟬蛻、地龍兩藥作為平肝熄風(fēng)之藥治療本病，再用蒲公英、木蝴蝶清利咽部，進(jìn)而組成“柴芍蟬龍湯”，并隨臨床證候變化加減，用于治療風(fēng)咳療效良好，供同道參考運(yùn)用。

柴芍蟬龍湯具體組成及劑量：柴胡6～10克，生白芍藥15～20克，地龍15～20克，蟬蛻15～20克，蒲公英20～30克，木蝴蝶5～10克，生姜10克，大棗10克，炙甘草10克。

在臨證時(shí)常有以下兩種加減法：咳嗽較劇烈，肝火偏旺而表現(xiàn)為急躁易怒者，加黛蛤散（青黛15克，海蛤殼20克）；咽干不適，合玄麥甘桔湯（玄參30克，麥冬20克，桔梗10克）。一般1周即能顯效，有的患者兩劑即痊愈，病程長(zhǎng)者可適當(dāng)延長(zhǎng)服藥時(shí)間。

問題4：臨床上，有的患者不能接受湯藥，有沒有療效較好的中成藥？

回答：關(guān)于中成藥，蘇黃止咳膠囊主治風(fēng)咳，雖不如湯藥效果好，但針對(duì)不接受湯藥者，亦不失為一種較好的選擇。