一、病情簡介

(一)基本情況

患者，女，45歲。

(二)主訴、現病史及既往史

因“腹脹，腹痛，停止排氣、排便3天，加重1天”急診入院。患者于入院前3天開始無明顯誘因出現腹脹，停止排氣、排便，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐后腹脹無明顯緩解。立、臥位腹平片顯示腸積氣，腹部B超顯示右側腹部分腸壁及腸系膜水腫增厚。給予開塞露灌腸后排出少量球狀干便，患者腹脹癥狀稍有緩解。現患者因腹部脹痛加重就診。既往健康，否認糖尿病、高血壓、冠心病等。

(三)入院查體

T 37. 8℃，P 129次/分，R 30次/分，BP 80/45mmHg。神志清，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及心臟雜音。腹部膨隆，有壓痛、反跳痛、肌緊張，右下腹明顯。

(四)輔助檢查

1.腹部超聲示

膽囊多發結石，腹腔少量積液。

2.立位腹平片

膈下有游離氣體。

3.血常規

白細胞23. 4×109/L，中性粒細胞比例為92. 1%。心肌酶:肌鈣蛋白I為0. 5μg/L，肌酸激酶同工酶( CK-MB)為33ng/L。

4.心電圖

V1～V6、Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高。

5.心臟彩超

左心室心尖部和前壁下段運動明顯減低，心底部運動增強。心臟呈球形變，EF 45%。

(五)入院診斷

1.急性腸梗阻、腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎。

2.感染性休克。

3.冠心病　急性心肌梗死。

(六)診療經過

患者入院后給予積極快速補液擴容，效果不佳，加用去甲腎上腺素泵入升高血壓，血壓維持120/70mmHg。補液過程中患者訴胸悶、心悸，心率增快至140～150次/分，雙下肺部出現濕性啰音，考慮患者存在心功能不全，加用多巴酚丁胺泵入。

普外科急診剖腹探查示:化膿性闌尾炎并穿孔，行手術治療。患者術中、術后仍需要升壓藥物升高血壓，呼吸機輔助呼吸，不能脫機。考慮患者同時存在感染和急性心肌梗死，術后給予脈波指示劑連續心排血量( pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)進行血流動力學監測，調整液體入量和升壓、強心藥物使用(表1-1)。