【一般情況】患者女，28 歲。

【主訴】反復(fù)低熱2 月余。

【現(xiàn)病史】 2 個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，以午后或夜間發(fā)熱為主，體溫多在37.5 ～ 38.0℃，最高達(dá)38.9℃，伴有畏寒，發(fā)熱時(shí)有肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，無需服藥2 ～3 h后可自行恢復(fù)正常; 無咽喉紅腫，無咳嗽、胸悶，無胸痛、心悸，無腹痛，二便正常。以上呼吸道感染自行服用抗生素治療無效。10 d 后在當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院住院治療，胸部CT 檢查示左下肺炎、胸膜肥厚、胸腔少量積液; 查紅細(xì)胞沉降率42 mm/第1 小時(shí)，風(fēng)濕三項(xiàng)輕度升高，抗核抗體弱陽性，呼吸道感染病原譜陰性，心臟超聲無異常。診斷為左下肺炎，給予青霉素、氨曲南抗感染治療9 d 后仍有發(fā)熱，后口服中藥( 具體用藥不詳) 7 d 也無效果，給予潑尼松20 mg /d口服治療5 d，體溫有所下降，最高達(dá)37. 6℃。后到多家市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院行胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血生化、血液細(xì)菌培養(yǎng)、病原學(xué)等檢查，均無明顯異常，按發(fā)熱原因待查、呼吸道感染等，給予抗感染對(duì)癥治療無效遂來我院就診。 

【既往史】既往體健，發(fā)病前1 周有人工流產(chǎn)史，術(shù)后多次婦科檢查未見明顯異常。

【查體】體溫37． 1℃，脈搏96 /min，呼吸19 /min，血壓132 /82 mmHg。精神尚可，無面色蒼白，咽喉、扁桃體無紅腫，全身淺表淋巴結(jié)無增大。肺呼吸音清晰，無干濕性啰音及哮鳴音; 心率96 /min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均無明顯雜音; 腹部查體未見異常。 

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的初步診斷

“風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病”

“盆腔炎”

“肺部感染”

“考慮結(jié)核或風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病”

【檢查結(jié)果】血白細(xì)胞8． 9 × 10^9 /L，中性粒細(xì)胞0． 809，血紅蛋白108 g /L; 紅細(xì)胞沉降率33 mm/h，類風(fēng)濕因子25． 6 U/ml; 呼吸道感染病原體9 項(xiàng)、抗核抗體5 項(xiàng)、結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)測(cè)定、降鈣素原、免疫球蛋白分型4 項(xiàng)、免疫增殖病、自身抗體譜檢查、術(shù)前急診8 項(xiàng)、血生化檢查均正常; 胸部CT、心臟超聲心動(dòng)圖檢查未見異常。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的進(jìn)一步診斷

“斯蒂爾病，寄生蟲病，肺栓塞”

“婦科腫瘤”

“藥物熱”

“流產(chǎn)后宮腔感染”

“感染性心內(nèi)膜炎”

“內(nèi)分泌紊亂”

“風(fēng)濕病”

“葡萄胎”

“結(jié)締組織病”

“瘧疾”

【治療】給予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗感染治療3 d，午后及夜間體溫最高達(dá)38. 2℃，持續(xù)3 ～ 5 h 可自行恢復(fù)正常; 3 d 后停用抗生素2 d 以排除藥物熱，次日晚又發(fā)低熱，遂改用米諾環(huán)素口服4 d 無效。入院1 周后經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房提示重點(diǎn)觀察心臟瓣膜情況，再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖示: 主動(dòng)脈瓣膜多發(fā)贅生物伴中量反流，余瓣膜未見明顯異常，診斷為IE。再次心臟查體，將盤形聽診器拾音聽頭換為鐘形拾音聽頭，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及輕度舒張期雜音。隨即改用替考拉寧抗感染，用藥2 d 后患者未再發(fā)熱。入院后第9 日血液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)示有草綠色鏈球菌生長，對(duì)替考拉寧等多種抗生素敏感。入院后第10 日查血抗鏈球菌溶血素“O”400 U/ml，進(jìn)一步明確診斷為草綠色鏈球菌感染所致的亞急性IE。繼續(xù)予替考拉寧治療體溫控制正常，但患者拒絕手術(shù)治療，住院13 d 好轉(zhuǎn)出院，囑回家繼續(xù)靜脈交替應(yīng)用替考拉寧、頭孢菌素等抗生素，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖及血液細(xì)菌培養(yǎng)。1 個(gè)月后隨訪患者未再發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查紅細(xì)胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均已恢復(fù)正常，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，超聲心動(dòng)圖無明顯變化，停用抗生素; 半年后復(fù)查炎性指標(biāo)均未見異常，超聲心動(dòng)圖示贅生物似有縮小，余無不適。

【最后診斷】亞急性感染性心內(nèi)膜炎

【病例分析】本病好發(fā)于青壯年男性，大多有明顯誘因，癥狀比較典型，心臟體征明顯，而類似本例單純以發(fā)熱癥狀為表現(xiàn)的亞急性IE 少見，是造成診斷困難的主要原因。

【誤診原因】 

①接診醫(yī)師思維定勢(shì)、診斷思維局限。IE 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾增大、貧血及栓塞等，據(jù)此臨床醫(yī)師易思維定勢(shì); 加之有時(shí)患者癥狀并不典型，病情隱匿，如心臟瓣膜損害不嚴(yán)重時(shí)，很難聽到心臟雜音，若接診醫(yī)師診斷思維局限，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，很容易造成誤漏診。本例為年輕女性，既往體健，無明顯誘因出現(xiàn)間斷性低熱，典型體征不明顯，癥狀無特異性，以致早期臨床醫(yī)師局限于上呼吸道感染等常見疾病，未考慮到該病可能，導(dǎo)致誤診。

②查體時(shí)忽略聽診器拾音聽頭的應(yīng)用要點(diǎn)。盤形聽診器拾音聽頭震動(dòng)頻率較高，將低頻聲音部分濾掉，提取高頻聲音，對(duì)收縮期吹風(fēng)樣雜音相對(duì)敏感; 而鐘形拾音聽頭對(duì)低頻聲音較敏感，適用于聽舒張期反流性雜音和胎心音等，故用盤形聽診器拾音聽頭易漏掉低頻成分為主的雜音。本例外院及我院門診聽診均未改用盤形聽診器拾音聽頭，心臟聽診均未聞及異常雜音。

③醫(yī)技檢查結(jié)果誤導(dǎo)。本例發(fā)熱后以上呼吸道感染自行服用抗生素，在外院就診時(shí)雖行血液細(xì)菌培養(yǎng)，但因之前廣譜抗生素的廣泛使用，使血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率降低。加之因本例贅生物較小，超聲心動(dòng)圖檢查不易發(fā)現(xiàn)，或超聲科醫(yī)師觀察不夠細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)瓣膜微小病變的存在，忽略了瓣膜改變及贅生物形成，導(dǎo)致早期超聲心動(dòng)圖檢查未提示IE 改變，也是造成誤診的原因之一。

④對(duì)人工流產(chǎn)等醫(yī)療操作造成的感染重視不足?；颊咝g(shù)后1 周出現(xiàn)發(fā)熱等征象時(shí)，醫(yī)師未重視二者之間的聯(lián)系，未充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療操作可造成一過性膿毒癥，進(jìn)一步可引起特異性感染的臨床規(guī)律。