【一般資料】

患者，男性，30歲

【主訴】

因“4年內發作性雙下肢乏力、酸痛2次，心悸手抖2個月”入院。

【現病史】

4年前患者無明顯誘因下出現雙下肢乏力，以小腿為主，伴酸痛，無肌肉紅腫、抽搐，無關節紅腫，無畏寒發熱，無怕熱心悸。到當地醫院神經內科就診，查肌電圖正常，未予特殊處理，癥狀持續約2周后自行緩解。入院前2個月余，患者劇烈運動后雙下肢乏力復發，程度較前加重，以大腿為主，感行走、蹲位起立困難，伴肌肉酸痛，怕熱、多汗、心悸、手抖，口干，多飲，每日飲水量2 000～3 000 ml，尿量多，無多食易饑，無呼吸困難。到當地醫院就診，查血鉀3.3 mmol/L，血鈣2.89 mmol/L。查胸部CT未見異常，予補鉀治療，仍感乏力。至我院門診，查甲狀腺功能和血尿電解質。結果提示甲亢，血鈣和PTH升高，肌酶正常。診斷為甲狀腺功能亢進癥（甲亢）合并甲狀旁腺功能亢進癥（甲旁亢）。予忌碘飲食，丙基硫氧嘧啶（PTU）100 mg，tid，口服。復查血鈣達3.16 mmol/L，血磷0.7 mmol/L，給予大量補液、速尿、密鈣息、西咪替丁等降鈣治療。患者訴下肢乏力加重，為進一步診治，收住我科。

【體格檢查】

體溫36.9℃，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓145/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），體重66 kg，身高176 cm，體重指數21.31 kg/m2。神清，精神可，體形中等，淺表淋巴結無明顯腫大。頸軟，雙甲狀腺II腫大，未聞及雜音。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，HR 94次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區無扣痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級。手抖（－）。肛指檢查（－）。

【輔助檢查】

血電解質：K+ 3.93 mmol/L（正常參考范圍3.50～5.10，下同），Na+ 142 mmol/L（130.0～147.0），Cl- 112 mmol/L（95.0～108.0），Ca2+ 3.12 mmol/L（2.00～2.75），P3- 0.91 mmol/L（0.80～1.60）。

24 h尿電解質：K+ 138.60 mmol/24 h（36～90），Na+ 396.0 mmol/24 h（137～257），Cl- 445.5 mmol/24 h（170～250），Ca2+ 24.80 mmol/24 h（2.5～7.5），P3- 68.72 mmol/24 h（16.15～42）。

肝功能：谷丙轉氨酶18 IU/L（10～64），谷草轉氨酶18 IU/L（10～42），堿性磷酸酶（ALP）88 IU/L（38～121），白蛋白37 g/L（32～55）。

腎功能：血尿素氮2.3 mmol/L（2.5～7.1），肌酐55 μmol/L（53～115），尿酸411 μmol/L（160～430）。

空腹及餐后2 h血糖、血脂、24 h尿蛋白、尿可滴定酸、血氣分析、血尿皮質醇均正常。

血PTH 2次分別為136.9 pg/ml（15.0～68.3）和105.6 pg/ml。

血清骨鈣素76 ng/ml（10～23）、25-OH-D 23.77 nmol/L（＞50）、P1NP 220.00 ng/ml（16.27～73.87）、CTX 3.510 ng/ml（0.025～0.573）。

甲狀腺功能：T3 3.36 nmol/L（0.89～2.44），T4 171.18 nmol/L（62.67～150.84），FT3 10.28 pmol/L（2.63～5.70），FT4 29.06 pmol/L（9.01～19.04），TSH 0.000 5 mIU/L（0.35～4.94）。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）5.32 IU/L（＜1.75 IU/L），甲狀腺抗過氧化物酶抗體（TPOAb） 58.13 IU/ml（＜5.61 IU/ml）。

腫瘤指標：CEA、AFP、CA125、CA199、PSA、f-PSA及CK-Mb、LDH均正常，尿本周氏蛋白（－）。

頸部B超提示雙甲狀腺彌漫性病變，甲狀旁腺區未探及明顯占位性病灶。99mTc-MIBI提示雙側甲狀腺彌漫性病變，左側甲狀腺下極下方小結節，放射攝取不高，雙側甲狀旁腺未見明顯異常顯影。頸部CT提示雙甲狀腺大小，形態，密度未見明顯異常。腹部B超見雙腎結晶。

【治療經過】

由于患者高鈣血癥時的血清PTH升高，腎功能正常，首先考慮為原發性甲旁亢。但影像學檢查未發現明顯占位。外科會診后建議先予控制甲亢及血鈣，待病情穩定條件許可時，進一步明確定位診斷，必要時手術探查。

針對甲亢，給予患者PTU 100 mg，tid，口服，并倍他樂克治療。予補液、降鈣素、靜脈雙膦酸鹽降低血鈣，后復查血鈣2.58 mmol/L，出院后繼續藥物控制甲亢。并嚴密隨訪血鈣、甲狀腺功能情況。經治療后甲狀腺功能較前好轉，但血鈣一直波動于2.8 mmol/L至3.2 mmol/L之間。血鈣大于3 mmol/L時，除予以補液、密鈣息肌肉注射外，還靜脈用雙膦酸鹽。但血鈣在下降一段時間后，又會明顯升高。

在反復尋找甲狀旁腺病灶無果、甲亢基本控制、內科治療高鈣血癥多次復發的情況下，我們做出了外科手術探查的決定。術中發現一 2 cmx1 cm的左上甲狀旁腺病灶，另外在左下、右上和右下各有一 0.5 cmx0.8 cm的甲狀旁腺。切除左上甲狀旁腺和左下甲狀旁腺，術后病理證實為左上甲狀旁腺腺瘤，左下甲狀旁腺無組織學改變。術后予以甲狀腺激素替代、補鈣和維生素D治療。

臨床診斷：原發性甲旁亢合并甲亢（Graves病）。