在感染性心內膜炎的致病菌中，草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌所占比例為85%以上。金葡菌心內膜炎預后差，如果感染累及左心結構，病死率可達25%~40%。準確、及時的抗感染藥物治療的同時，病人常常需要接受手術治療。李勇老師分析了典型病例的用藥情況，與大家分享抗菌藥物治療中應該注意的問題。

           病例概況          

發病及初始治療情況(一月余)

病人劉某，女，18歲，自幼發現動脈導管未閉，一直未行外科治療。2009年6月25日出現不明原因高熱（最高體溫39℃），同時伴有右上肢沉重感、頭暈，偶有頭痛，間斷咳嗽、咳痰，就診于農村衛生所。6月25日～7月4日，給予阿奇霉素聯用頭孢曲松治療（劑量不詳），體溫不退。7月5日～7月9日，給予青霉素（劑量不詳），體溫不退。7月10日～7月23日，給予青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉維酸鉀聯合用藥（劑量不詳），體溫正常10天后再次發熱。

第二階段（十余天）

病人于7月24日就診當地縣醫院，懷疑心內膜炎，多次血培養，前三份血培養結果均為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（7月29日回報結果,其他藥敏結果不詳），給予青霉素、鏈霉素聯合治療（劑量不詳），治療無效。8月5日，最后一次血培養結果為萬古霉素敏感金葡菌。

第三階段（近十天）

病人于8月5日就診一家三甲醫院，給予去甲萬古霉素（0.8g/12hr）、頭孢哌酮舒巴坦（3g/12hr）聯合治療，治療無效，兩次血培養均為陰性。

第四階段（近一個月）

病人于8月14日就診我院，病人仍持續發熱，貧血(血色素66g/L)，呼吸淺快，劇咳，咳血。各瓣膜區均可聞及4-6級收縮期吹風樣雜音。胸正位片提示右肺門影增大、增濃，見團片狀模糊影，心影稍大，肺動脈段平直。超聲心動圖提示降主動脈和肺動脈之間可見導管，肺動脈外側壁距導管開口7mm處可見不規則條帶狀贅生物，大小為12.2mm×4.7mm。根據診療指南建議[2]，送檢血培養后給予頭孢唑啉，2g/8hr，其后感染癥狀逐步緩解，治療第六天體溫恢復正常，8月21日，血培養回報陰性。內科治療3周后，病人于9月3日接受動脈導管未閉結扎術、肺動脈內贅生物清除術，手術尚順利。9月7日，贅生物培養回報陰性。術后持續抗感染治療1周，因經濟困難于9月10日出院，出院后堅持抗感染治療滿6周（術后開始計算），隨訪，病人康復良好。

   用藥依據    

金葡菌是心內膜炎常見致病菌，如果心內膜炎病人多次血培養為同一菌種，其可信度是比較大的，該病人的問題主要發生在藥敏結果上。首先，全世界耐萬古霉素金葡菌的報道非常少；其次，病人為社區感染，耐藥菌致病的可能性很小，并且筆者參與治療的金葡菌社區感染，細菌絕大多數是甲氧西林敏感金葡菌（MSSA），未發現萬古霉素耐藥者；第三，病人接受抗MSSA藥物治療時體溫曾恢復正常。根據以上分析，決定使用頭孢唑啉針對MSSA進行抗感染治療，其后病情變化證明此治療方向是正確的。

   抗感染藥物療效分析    

病人在外院接受過多種抗感染藥物治療，療效均不理想，可能原因分析如下。

對第一階段藥物治療的分析

阿奇霉素聯用頭孢曲松，是指南推薦的治療嚴重社區獲得性肺炎的用藥方案。當地醫生根據病人呼吸道癥狀給與上述治療是有道理的。對于草綠色鏈球菌性心內膜炎，頭孢曲松也是指南推薦方案之一，但因為不是針對病原菌治療，治療未能起效。

醫生給予病人青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉維酸鉀聯合用藥，原因很難推測。此方案有一定效果，但療程難以達到金葡菌心內膜炎至少6周[2]的要求，也不可能實施手術治療，感染難以根除，即使短期內可抑制感染，感染易反復或者停藥后感染復發。

對第二階段藥物治療的分析

    經治醫生的診斷準確，規范的血培養奠定了診斷和治療的基礎。但是，細菌藥敏結果及其利用、藥物治療存在問題。筆者推論，醫生在藥敏結果的誤導下，采取了青霉素、鏈霉素的聯合治療。此方案是草綠色鏈球菌心內膜炎的治療方案，而金葡菌對青霉素耐藥率高，治療很難有效。

對第三階段藥物治療的分析

    醫生使用了他認為“最強的”抗陽性球菌藥物，但對藥物療效的把握并不準確。治療MSSA菌血癥時，β—內酰胺類藥物（如苯唑西林、頭孢唑啉）的療效明顯優于萬古霉素[3]。此外，治療MSSA引起的右心心內膜炎時，萬古霉素療效不如β—內酰胺類藥物[4]。去甲萬古霉素純度較萬古霉素低，給藥劑量小，其療效更難企望。

從該病人的治療過程中，我們能夠發現比較多的問題，這些問題同樣可能存在于其他病人的治療中，包括感染灶、病原學診斷是否準確、藥物治療是否經過循證醫學驗證等多個方面，有的問題是由于我們對藥物療效把握不準確造成的。通過該病人的治療，我們應該認識到藥物治療學是一門專業性很強的學科，而不是簡單的使用藥物。臨床工作中，疾病診療指南可以為我們提供不斷更新的、循證醫學的建議，對規范治療幫助很大。