王**，女，66歲，本村熟人。

高血壓史15年，腦出血后遺偏癱不能下床13年。平時服用尼群地平、復方利血平維持。

近兩年，偶然有“胃痛”，沒有看過，來人說說，取點兒“胃藥”即止。

今年4月以來，時時“胃痛”，服藥無效。

13年4月24日，出診。腹部：上腹部胃區壓痛，右上腹墨菲氏征（+）。

床旁B超：膽囊炎、結石。  心電圖：輕度ST—T異常。

輸液：頭孢哌酮舒巴坦6.0；三天。左氧氟沙星0.4，四天。口服：奧美拉唑、多潘立酮，緩解。 此后，常常因疼痛間斷用藥。

13年6月13日，

右脅痛及背，進行性加重；脘痛；不食則痛輕、不吐，稍進食則嘔吐，吐后痛緩。

去三甲級醫院檢查。摘要如下：

B超：肝囊腫；膽囊炎，膽結石，肝內外膽管明顯擴張；

上消化道造影：強迫體位，顯影不滿意。慢性胃炎；十二指腸水平部囊狀擴張，憩室/炎癥可能。

血：白細胞總數2.1萬；中性84%；  肝功：轉氨酶65，總膽紅素55；  尿素氮、肌酐多項輕度增高。  血糖正常。

醫院建議住院膽囊手術，問詢費用，約3萬多元。家屬認為病人體質較差，醫院醫生講了一大堆病名，不愿住院，來電話要求回村治療，答應。

6月13日、6月14日、6月15日、

每日輸液：頭孢哌酮4.0；左氧氟沙星0.4；鹽水、糖、維生素、鉀，總液量約1300 ml；

13年6月15日，

已基本不痛。只是不能進食，稍食或飲水則嘔吐，尿量不足。

決定加用中藥。中醫所見：

面紅白少澤。鞏膜輕度黃染。舌暗紅，苔薄白稍干，聲氣稍低，脈弦無力、不數。腹部，下脘輕壓痛，右脅下壓痛，臍上部輕度抵抗。

口干。思飲，思食；不食不痛，飲食則右脅痛及背，脘痛、嘔吐。因無食物，吐出黑色（應該是綠色）粘液。

小便黃少，大便平素干秘，五日未大便。晝夜失眠四天。

處方：生大黃15，厚樸15，枳殼15，生萊菔子15，半夏30，生姜三大片。

 兩煎共50分鐘，去渣，混合。間歇用吸管吸入一兩口，隨個人感覺，以不吐出藥為度，不限時間。   

13年6月16日，

從服藥開始，未再嘔吐，可以睡著，藥液喝了一半。胃部嘈雜饑餓難耐，要求進食。醫囑，少量流食。間斷小量喝藥。  

輸液：頭孢哌酮4.0，左氧氟沙星0.2，液體量減至850 ml；

13年6月17日，

第一劑藥喝了兩天。已不吐、不痛。七天未大便。喝米湯、吃點兒糕點。精神大為好轉。  

輸液：頭孢哌酮4.0，左氧氟沙星0.2，液體量減至600 ml 。

中藥原方再抓一劑，服法同前。

至此，病情已經扭轉。準備輸液七天。

見到大便后，方轉疏肝利膽，理氣通降，中藥治療。

中藥有必要嗎？有效嗎？ 

嘔吐停止，可以進食，可以睡眠，顯然與中藥有關。雖然未見大便，腑氣已經由上逆轉為降下。通降藥小量頻服，腸道無食物，未見大便不奇怪，本意就是降氣為主。

分析：

西醫病理：

十二指腸瘀滯，擴張，因何而起？推測長期不能下床，只能坐位，臥位，長期的便秘，造成大腸，進而小腸，繼而十二指腸，瘀滯、擴張？十二指腸瘀滯，水平部囊狀擴張，兼見憩室炎。十二指腸水平部，瘀滯不暢，久而造成局部或/和膽道發炎，血象升高。由于膽總管開口于十二指腸降部，也造成膽汁郁滯，而致結石，膽囊炎，肝功能異常，黃疸。反復的腹痛，少食，嘔吐，導致尿量減少，時間較長，代謝產物不能正常排泄，所以腎功能的幾項指標，尿素---也出現異常，應該不是腎臟本身的問題。

中醫病機：

嘔吐、脅痛、脘痛，黃疸，便秘---諸多見癥，不以中醫逐條細辨，僅結合西醫檢查所見，中醫病機分析為主。

十二指腸瘀滯，當與“瘕”、“聚”之類相似，中醫腹診不可見，而西醫造影可見。在腑，在氣，中焦腑氣不暢，是基本病機。胃氣失降，中焦阻滯。上見嘔吐，中見腹痛，下見便秘。

諸癥蜂起。

尿黃，一是膽紅素三項均高，二是輕度脫水狀態所致，可以辯證為內熱，也提示津傷。

討論：

無論病名病理如何復雜，十二指腸瘀滯是病機的中心。僅靠西藥抗菌消炎，利膽，維持營養及水電平衡---之類，難以解決基本病機。  中藥，通降腑氣、胃氣是必用之法。中焦寒熱虛實之辨，實而不虛，熱象不明顯，有津傷之象。思食思飲，可見胃氣并無大礙，尚能受藥。藥性以寒熱不偏，不傷胃氣為穩妥，置肝膽于不顧，通降中焦腑氣為首務。

只是，實施通降。 輕癥，可以使用西沙必利/莫沙必利，加通便靈膠囊，空服?；蛘咭灶嵡阎愊劝胄r服，然后給以通利成藥。通利之法，多種多樣。  本例，中焦瘀滯病機，以中藥湯劑通降腑氣，非西藥、成藥僅僅通便可比。曲盡機變，務求必通，只能寄希望于中藥。只要此中心病機可以逆轉，各個方面才能逐步趨向好轉。

常理，通下，要求空腹、頓服。小量服藥，在欲通未通之時，腹部絞痛不適而難以達到通下目的，徒增痛苦。只是，本例服藥即吐，不能頓服，只好小量頻服以試。所以輔以小半夏湯以抑制嘔吐，希望藥力可以留于胃腸而生效。且半夏30克，有助于鎮靜催眠。

無燥屎，小乘氣湯主之；加萊菔子助降氣；小半夏湯輔助通降，抑制嘔吐。

個人認為，基層輸液，以能見到一至兩次清白尿即可，大約相當于需要補液量的半量。是基于不能檢驗血液生化，留有余地，稍有不足為妥。

力求盡快恢復飲食，減少液量，否則酸堿問題、電解質問題，越輸越亂。 

該病人，肝腎功能差，輸液量又不足，代謝、排泄延緩，抗菌藥大抵減半使用，以臨床預期效應，明顯可見為度。

在農村，還要顧及盡可能縮短一日的輸液總時間，醫生、病人和家屬都方便。

因為是老熟人，沒有查體溫、血壓、心電圖、尿檢，也沒有進行常規體檢。經過醫院檢查，排除了很多疾病。據其神色動態，大抵屬于陽證范疇。知其并非危重，只是個麻煩病例。這是個人的懶散習慣，不足效法。

該病人，集：高血壓；腦出血偏癱后遺癥；心電圖ST-T異常；十二指腸瘀滯癥、息室炎；慢性胃炎；膽囊炎、膽結石；肝功能異常；腎功能異常。多種疾病于一身。看似復雜，其實中醫基本的和突出的病機只有一個：中焦腑氣不暢。

這算不上“中西醫結合”，以前我把這種形式叫做“中西醫湊合”，現在叫做“中西醫綜合”。中藥第一次處方，如果沒有西藥的補液和抗菌，只怕就要考慮疏肝利膽、清熱利濕、養陰、------，不能單純通降啦。沒有西醫的B超、造影和檢驗，僅憑四診，比如，是以肝膽為主，還是脾胃為主？中醫病機分析的精度也是要打折扣的。由此觀之，利用西醫必要檢查，以延伸望聞問切四診手段，對于中醫病機分析，實屬必要。只是不能被西醫診斷嚇住或牽著鼻子走而已！  還是探索以中統西，力求溝通的思路。

平時習慣，能用西藥的（其實很多是中成藥制劑），不用中藥。一是對自己的中藥水平很不滿意，二是病人怕麻煩，自己圖省事。所以，雖然夜以繼日地學習中醫，每日開方也就幾付藥的樣子，也因此少了實踐機會。常見不少同行拿中藥來搪塞病人和賺錢，我是反過來，絕不輕易使用中藥，甘愿寧少勿濫。拿西藥對付的時候多。尤其不相信中藥者，絕不推薦中藥。本例也只是在意識到西藥不足以解決問題時才不得不用的。前面曾經使用過的元胡止痛片是中藥西用，羅通定則純粹就是從中藥里提取成分的西藥啦。

當個中國基層醫生真麻煩，醫生自己都分不清肝炎、肝火；腎炎、腎虛；心病、腦病？------中藥、西藥、中成藥、中藥、中草藥、中藥的西藥制劑、中西合成藥、保健藥、假藥----，何況百姓呢？

廠家廣告，渾水摸魚、招搖撞騙；假中醫們，巧立名目、推波助瀾；ZF管理，上面的，不懂裝懂、閉門造車；下面的，敲詐勒索、故意搗亂。

唉！難?。≌骐y?。?！為其難，中國的基層醫生應該比發達國家醫生，更加需要應付上下左右社會問題的個人生存能力；更加需要兼具中西醫兩套理論、知識、技能；兼備兩種思維方法、極為復雜的辨識和運用能力。所以，我認為中國基層醫生的實際臨床水平，應該是世界上基層醫生里水平最高的！