這種類型的糖尿病，90% 都被誤診！做好查缺補漏，就不怕主任「放大招」！
2020/8/6 11:09:16來源：內分泌時間作者：張泰勝
「主訴」口干、多飲、多尿 1 個月，腹痛 1 天。「現病史」患者男，45 歲，于 1 個月前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，每日飲水量約 2.0 ~ 3.0 L，尿量與飲水量相當，夜尿 2 ~ 4 次/晚，無明顯消瘦。1 天前出現腹痛，以中上腹為主，呈陣發性鈍痛。門診查血糖 14.77 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.1%，血常規：白細胞 15.26 × 10?/L、紅細胞 6.83 × 10¹²/L、血紅蛋白 149 g/L、血小板 211 × 10?/L, 中性粒細胞百分比 87.4%。「既往史」有肺結核病史，訴已治愈。否認高血壓、冠心病、腎病、消化道出血、哮喘等病史；否認藥物及食物過敏史。既往每天約 20 ~ 40 支煙，已戒 2 年。既往每天飲白酒約 1 斤，未戒。無糖尿病家族史。「體格檢查」體溫：36.2℃，脈搏：83 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：170/100 mmHg。身高：172 cm，體重 60 kg，BMI 20 kg/m²，中上腹壓痛 (+)，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。Murphys 征（-），麥氏征 (-)，左腎區叩擊痛 (+)，移動性濁音 (-)，腸鳴音正常。四肢肢端痛溫觸覺減弱，雙下肢足背動脈搏動尚可。雙下肢無浮腫。2019/11/07 血生化示：淀粉酶 ɑ - AMY 536 U/L (35 ~ 135) 。2019/11/08 血生化示：淀粉酶 ɑ - AMY 184 U/L，脂肪酶 119 U/L，胰淀粉酶 180.0 U/L。空腹血糖 GLU 12.91 mmol/L。肌酸激酶 1133 U/L，超敏 C - 反應蛋白 > 25.00 mg/L，C 反應蛋白 179.100 mg/L。「胰島功能」C - 肽 0.063 ng/mL（0.3-3.73 ng/mL），胰島素 14.81 mIU/L；糖尿病自身抗體三項：均為陰性。腹部彩超示：肝實質彌漫性增強聲像, 考慮均勻性脂肪肝改變, 胰腺實質回聲不均。全腹 CT 示：1. 右肺上葉及左肺繼發性肺結核（纖維，增殖灶）并左側胸膜增厚；2. 胰腺腫大及周圍滲出灶，考慮急性胰腺炎；3. 盆腔平掃未見異常。1、胰源性糖尿病；2、糖尿病性周圍神經病變；3、急性胰腺炎；4、脂肪肝。胰源性糖尿病又稱 T3cDM，是由胰腺疾病所致，主要特征為胰腺內分泌腺及外分泌腺均受損。其病因包括急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺術后等， 3cDM 患者數量逐年增加，但目前國內尚無相關數據報道。因患者肝細胞胰島素抵抗，但外周胰島素敏感性增高，外源性胰島素過多易發生低血糖，胰島 α 細胞破壞致胰高血糖素分泌不足，及部分患者酗酒、依從性差等因素導致血糖波動較大。2. 維生素 D 等營養物質缺乏：3C 型糖尿病患者由于胰腺外分泌功能不全，常存在蛋白質、脂肪，維生素 D 等重要營養物質吸收障礙。目前尚無規范的診斷指南，有文獻報道采用以下診斷標準：2、存在胰腺組織改變的影像學表現（內鏡超聲、核磁共振、CT）；對于「原發胰腺疾患」需要手術的患者，由于分泌胰多肽的細胞主要位于胰頭部，所以保留胰頭及鉤突部或可改善預后，減少 3C 型糖尿病的發生。（1）藥物治療：二甲雙胍具有降糖及抗腫瘤雙重作用，多被推薦作為一線藥物使用。胰島素及其促泌劑應盡量避免使用。「患者消化道癥狀明顯或者禁食狀態可作為首選」。外源性腸促胰島素制劑是否可用仍有爭議。通過胰酶替代治療促進內源性腸促胰島素分泌或可成為有效的替代方案。（2）生活方式的調節，個體化治療：如戒煙、酒，少食多餐，限制碳水化合物攝入，控制蛋白質攝入，減輕體重等。繼發于慢性胰腺炎者應加強隨訪，早發現，早治療。「血糖控制」首先以動物胰島素持續泵入控制血糖，病情穩定后調整為門冬胰島素聯合甘精胰島素四針強化控制血糖。「急性胰腺炎」禁食水禁藥，留置胃管胃腸減壓，頭孢唑肟聯合甲硝唑氯化鈉注射液抗感染，奧美拉唑注射液抑酸護胃，生長抑素抑制胰酶分泌，補充消化酶等治療，同時申請消化內科以及普外科會診。「其他治療」告病重，心電監護，中心吸氧，硫辛酸抗氧化應激，補液、營養支持等對癥治療。「患者教育及心理方面的治療」對糖尿病飲食進行細致的指導，尤其是避免胰腺炎的再度發生。1、臨床中遇到急性、慢性胰腺炎，胰腺癌等涉及胰腺疾患的患者，在完善相關檢查中若觀察到其 HbA1c水平與血糖的升高不平行，同時其胰島功能會隨胰酶的下降而改善，應想到胰源性糖尿病的可能。2、通過詳細詢問病史，結合胰島功能變化、胰腺影像及糖尿病自身抗體檢測，及時與 1 型或 2 型糖尿病相鑒別，避免誤診誤治，有益于對預后的判斷及治療方案的選擇。3、3cDM 患者因胰腺疾患與普外科、消化內科等多科相關，因此明確其血糖升高的原因后行安全有效的專科治療將有利于改善預后，甚至預防 3cDM 的發生。4、3cDM 是一種嚴重的臨床疾患，表現為脆性糖尿病的特點，常并發營養吸收障礙、維生素 D 缺乏等治療中應強調個體化。胰島素并非降糖治療的首選，但當胰腺全切術后或消化道癥狀明顯時仍可為首選。
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