掌握頭痛分類，熟記需要進行CT檢查的證型

頭痛分類

按照2013年6月發(fā)表的國際頭痛疾病分類第三版的描述，頭痛分為三大類。

第一大類為原發(fā)性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、三叉自主神經(jīng)性頭痛和其他原發(fā)性頭痛。

第二大類為繼發(fā)性頭痛，①頭和(或)頸部外傷導致的頭痛，②頭和(或)頸部血管疾患導致的頭痛，③非血管性顱內(nèi)疾患所致的頭痛，④物質(zhì)或其戒斷所致的頭痛，⑤感染所致的頭痛，⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致的頭痛，⑦頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻旁竇、牙齒、口腔或其他面部或頸部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛或面痛，⑧精神疾患所致的頭痛。其中①②③⑦需要進行頭顱CT檢查。

第三大類為痛性腦神經(jīng)病、其他面痛和頭痛。

臨床特征

頭和(或)頸部外傷所致的腦挫裂傷、腦出血可以引起頭痛，但有明確的外傷史，呈局部或彌漫性的脹痛、跳痛，可伴意識障礙及顱內(nèi)高壓征象。

頭和(或)頸部血管疾患所致腦血栓、腦出血也可以引起頭痛，往往起病急，程度較劇烈，持續(xù)時間長，多伴不同程度的意識障礙和腦局灶損害定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。

即便是很小的腦實質(zhì)病灶，基層醫(yī)生也可以通過面神經(jīng)檢查和輕癱試驗發(fā)現(xiàn)相應的臨床線索。非血管性顱內(nèi)疾患，例如腦腫瘤或顱內(nèi)感染也可以導致頭痛，但一定同時伴有發(fā)熱或腦實質(zhì)改變的定位體征。

警惕那些危險的頭痛患者

對于基層醫(yī)生來說，危險的頭痛并不單指“要人命”的頭痛，也包括容易誤診(漏診)或因難以診斷而延誤治療的頭痛，都是需要我們考慮轉(zhuǎn)診的情況。

一般情況下，針對50歲以后的首次頭痛患者，需要排除腦血管或腦實質(zhì)病變，因此不要輕易下結(jié)論。

與既往發(fā)病特點不同的頭痛，往往提示有新的病變。近期逐漸加重的頭痛，提示病變逐漸嚴重，這種頭痛需要考慮腫瘤的可能，例如腦腫瘤的特點就是頭痛緩慢發(fā)生并呈進行性加重，常伴惡心、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等腦局灶損害征。

局部(例如眼部)的局限性頭痛，一般不會是緊張型頭痛或者偏頭痛，應當尋找局部還有什么沒有發(fā)現(xiàn)的病因。

頭痛伴發(fā)熱也可能是偏頭痛伴發(fā)其他部位感染；頭痛伴嘔吐，特別是噴射狀的嘔吐，往往提示極重的顱內(nèi)疾病；頭痛如果伴有新出現(xiàn)的腦局灶損害癥狀，提示顱內(nèi)嚴重病變。

因為即便不考慮頭痛癥狀，意識障礙本身就是強烈的轉(zhuǎn)診指標。同樣，頭痛伴腦膜刺激征也需要緊急轉(zhuǎn)診，與上一條不同的是，腦膜刺激征往往需要基層醫(yī)生認真檢查才能發(fā)現(xiàn)。

誘發(fā)因素是診斷偏頭痛和預防頭痛發(fā)作的重要線索

如果一個20～40歲的女性患者，間斷發(fā)生單側(cè)的搏動性頭痛，持續(xù)時間從幾個小時到2～3 d，我們要考慮偏頭痛，但還需要做兩件事。

第一就是神經(jīng)系統(tǒng)查體，這是無論怎樣強調(diào)都不為過的。偏頭痛是原發(fā)性頭痛的一種，而原發(fā)性頭痛是無器質(zhì)性病變，沒有持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，故又稱功能性頭痛。如果發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的神經(jīng)陽性體征，先不要考慮偏頭痛。

第二是詢問偏頭痛的發(fā)作誘因。在臨床上，絕大多數(shù)偏頭痛患者都有誘因，并且誘因較多。

常見的誘因有睡眠障礙、過勞和飲食等。常見誘發(fā)偏頭痛的食物有：酒(尤其是紅酒)、巧克力、奶酪、腌制品(例如泡菜)、熏制品、發(fā)酵食品、咖啡、茶、碳酸飲料、柑類水果(橘、柑、橙、柚、檸檬、枳)等。

女性發(fā)病可在經(jīng)前期或經(jīng)期，約60%孕齡女性患者在妊娠期偏頭痛發(fā)作停止，分娩后復發(fā)。找到誘因不僅能幫助診斷，更重要的是幫助患者規(guī)避誘發(fā)因素，減少發(fā)作次數(shù)。

關(guān)注藥源性頭痛

藥源性頭痛是指因藥物作用而引起的頭痛，與相關(guān)藥物擴張顱內(nèi)血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、過量使用及戒斷機制有關(guān)。服用藥物和頭痛發(fā)作有時間關(guān)聯(lián)性，常見的導致頭痛的藥物包括如下幾類。

血管擴張藥：硝酸鹽制劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、支氣管擴張劑(尤其是較大劑量使用時會誘發(fā)頭痛)。

非甾體抗炎藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾體抗炎藥的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應就是頭痛、頭暈、耳鳴等。

組胺H2受體阻滯劑：雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁可能會引起頭痛，通過問診如果確定，可用質(zhì)子泵抑制劑代替。

麥角胺是治療偏頭痛的良藥，但是由于其強烈的收縮血管作用，對原本腦供血不足的患者可能會加重病情。注意：麥角胺禁用于冠脈供血不足和心絞痛患者。

頭部之外的頭痛病因

“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。”一直都是蹩腳醫(yī)生的專屬形容詞。頭痛是可以有頭部之外病因的，例如頸源性頭痛(頸椎病)可表現(xiàn)為頸、枕、肩部組織病變引起的同側(cè)頭痛。

精神障礙(抑郁癥、神經(jīng)衰弱、焦慮)患者的頭痛史漫長遷延，呈輕中度，可伴有頭暈、心悸、氣短、耳鳴、失眠、腰背痛等軀體不適，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

感染性疾病、心肺功能不全、中毒、貧血、中暑患者出現(xiàn)頭痛時，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭痛癥狀隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而減輕或消失。

處理頭痛的基本經(jīng)驗分享

根據(jù)頭痛的特點進行神經(jīng)查體，有新出現(xiàn)的陽性體征考慮轉(zhuǎn)診，沒有陽性體征(或確定是既往疾病的體征)者留診。

這里就體現(xiàn)出健康檔案的用處了，全科醫(yī)生有很多很“牛”的優(yōu)勢，熟悉患者病情(記入健康檔案)就是其中之一。

認真了解患者頭痛的誘發(fā)、緩解因素，不但有助于診斷，而且可以減少頭痛發(fā)作，并能據(jù)此進行針對性的健康教育。

適當用藥、連續(xù)觀察以及持續(xù)提供“如何減少頭痛發(fā)作(減少誘發(fā)因素)”的健康服務。