1．急性發作期：

典型痛風發作常于夜間發作，起病急驟，疼痛進行性加劇，12h左右達高峰。

疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數天或2周內自行緩解。

多數患者首次發作多為單關節受累，50%以上發生于第一跖趾關節。痛風好發于下肢，如足背、足跟、踝、膝關節，指、肘、腕關節也可受累。隨著病程進展，反復發作的患者受累關節逐漸增多。

2．發作間歇期：

痛風發作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區皮膚色素沉著。

二次發作的間隔時間無定論，多數在初次發作后1-2年內復發，隨著病情的進展，發作頻率逐漸增加，發作持續時間延長，無癥狀的間隙期縮短。

3．慢性痛風石病變期：

皮下痛風石和慢性痛風石關節炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結果，兩者經常同時存在。

皮下痛風石常見的發生部位為耳廓、反復發作關節的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。

慢性痛風石關節炎為關節內沉積大量MSU晶體導致痛風石形成，表現為持續關節腫痛、壓痛、畸形和功能障礙。

（二）并發癥和伴發疾病

1．常規化驗包括血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應蛋白和泌尿系統超聲檢查等。

2．血尿酸測定：正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420 μmol/L（7mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。

3．尿尿酸測定：測定前需嚴格低嘌呤飲食5d后才能進行，24h尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過多型；<600mg為尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時存在。

4．HLA-B*5801基因檢測：與使用別嘌醇產生嚴重不良反應密切相關。有條件的地區應用別嘌醇前應進行基因檢測。

5．影像學：

（一）非藥物治療

痛風非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。

需強調的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。

（二）藥物治療

1．降尿酸治療的指征：

目前國內一般推薦：痛風性關節炎發作≥2次；或痛風性關節炎發作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風石、尿酸性腎石癥或腎功能損害[估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min]、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。

2019年ACR會議上公布的痛風臨床實踐指南（草案）中，對藥物降尿酸治療的指征按照不同推薦強度給出了建議：

2．降尿酸治療的時機：

因血尿酸波動可導致痛風急性發作，大多數痛風指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮痛治療2周后再酌情使用。

3．降尿酸治療的目標和療程：

痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；

若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸<300μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。

但血尿酸不低于180μmol/L。

4．降尿酸治療：

降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。

（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50-100mg/d，每4周左右監測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次服用。

腎功能不全患者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR 15-45ml/min者推薦劑量為50-100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。此外建議治療前進行HLA-B*5801基因檢測。

（2）非布司他：初始劑量20-40mg/d，每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。

（3）苯溴馬隆：成人起始劑量25-50mg/d，每4周左右監測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75mg/d-100mg/d。可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20-60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應多飲水以增加尿量。

（4）其他降尿酸藥物目前國內均未上市，不建議將其作為一線用藥。

5．急性期治療：

急性期治療原則是快速控制關節炎的癥狀和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，最好在發作24h內開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。國外也有應用白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發作期的治療。

（1）秋水仙堿

建議應用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，此后為0.5mg、2次/d。最宜在痛風急性發作12h內開始用藥，超過36h療效明顯下降。eGFR 30-60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR 15-30ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。

使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

（2）非甾體抗炎藥

痛風急性發作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

（3）糖皮質激素

主要用于急性痛風發作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。

一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續用藥5-10d停藥，或用藥2-5d后逐漸減量，總療程7-10d，不宜長期使用。

6．藥物降尿酸治療期間預防痛風急性發作：

降尿酸治療期間易導致反復出現急性發作癥狀，可給予預防治療。在初始降尿酸治療的3-6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1-2次/d。當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，也可應用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預防發作，但應注意糖皮質激素長期應用的副作用。

本文首發：醫學界風濕與腎病頻道

本文作者：痛風診療規范專家組

本文整理：風禾