慢性鼻-鼻竇炎是臨床上非常常見的一種疾病，我國最新的慢病調查數據顯示，慢性鼻-鼻竇炎的患病率大約在8%左右。目前無論是中國還是歐美，都根據是否合并鼻息肉將該病分為兩個主要的臨床類型。一種被稱為不合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎，另一種被稱為合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎。無論哪類，治療手段都不外乎激素、抗生素和手術治療，那么，療效怎么樣呢？

通常一個病人來了，我們首先會給他規范的藥物治療，藥物治療無效再給予手術治療。但我們有這樣的經驗體會，在使用藥物治療期間，病人的癥狀可以控制，可一旦停藥，有相當一部分病人癥狀會反復。美國的一項研究顯示，在藥物治療期間，幾乎100%的病人都對藥物有效。但兩個月治療結束停藥后，再隨訪半年，大約60%的病人癥狀復發。

藥物治療如此，手術治療怎么樣呢？鼻內鏡手術已相當成熟，但英國的研究顯示，兩類慢性鼻-鼻竇炎術后5年的復發率均為20%左右。能不能防止病人復發，對于鼻科醫生來說仍然是一個很嚴峻挑戰。

關于慢性鼻-鼻竇炎的流行病學，我國的調查發現，在不同區域，慢性鼻-鼻竇炎發病率存在一定差異。慢性鼻-鼻竇炎同過敏性鼻炎、哮喘、COPD、甚至痛風，都有非常強烈的關聯，它與吸煙也有明顯關聯。但是，慢性鼻-鼻竇炎的診斷指南是非常簡單的，如果病人有鼻塞和鼻腔分泌物兩個主要癥狀之一，再具有一個次要癥狀，再加上一些影像資料的支持，就可以診斷為慢性鼻-鼻竇炎。可見，指南對慢性鼻-鼻竇炎的診斷，實際上主要是一個癥狀性診斷，這意味著有很多不同原因的疾病都被涵蓋在內，也就是說慢性鼻-鼻竇炎實際上涵蓋了多種原因引起的，不同的疾病群體。

目前臨床上對慢性鼻-鼻竇炎這個疾病群體，采用的是均一化的治療，無論用激素、抗生素或手術治療，治療前都沒有進行甄別，也不可能在臨床上取得非常好的療效。

現今有很多因素被認為與慢性鼻-鼻竇炎發病有關，比如生物膜的形成、真菌感染、過敏、大氣污染等。但事實上沒有一種獨立的發病因素被確認，多數只是誘發或易感因素。雖然如此，但無論哪一種原因它都會導致鼻黏膜慢性炎癥的改變，如果明確了鼻黏膜本身慢性炎癥改變的實質，無疑可以幫助我們找到一些蛛絲馬跡，能夠提高目前臨床上的療效。

慢性鼻-鼻竇炎患者，病變黏膜中可以看到大量的炎性細胞浸潤。不合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎和合并有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎，雖然臨床上的主要癥狀都是鼻塞和鼻腔分泌物，但實際上它的炎癥狀態是不一樣的，B細胞和T細胞的浸潤，在合并有息肉的患者中要明顯多于不合并息肉者，臨床上療效差的病人，可能更多的是合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎。

國人合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎中，有嗜酸粒細胞增高的占比不到50%，然而白種人高達80%以上。現有絕大多數RCT研究主要來自于白種人，這些結果是否適合中國人呢？如果看它的病理改變，我們一定會提出質疑。這種嗜酸粒細胞炎癥是怎么產生的呢？

T細胞在嗜酸粒細胞炎癥的發生中占有非常重要的地位，Th17細胞在白種人基本是缺失的，但在亞洲人群，包括中國人群，Th17細胞的反應明顯增強，而常用的激素治療或克拉霉素治療，其實對Th17反應并沒有明顯的抑制作用。大約50%的合并息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者表現為Th2增加。

如果T細胞存在異常，意味著在不同鼻息肉中存在DC細胞也就是抗原提呈細胞不同，那DC細胞的功能是不是有區別呢？它又受什么調控呢？塵螨是怎么跟DC細胞接觸的？為什么在相同環境中，有人患病有人不患??？一個個問題接踵而至，引導著我們慢慢探尋。

通常講鼻息肉或過敏性鼻炎，都會想到一個很重要的因素，就是變應原在起很重要的作用。嗜酸性細胞性鼻息肉的外周血和局部組織中IgE都是增高的，如果把特異性體質陰性的患者單獨拿出來比較，依然可以發現局部IgE水平升高，這意味著在鼻息肉局部組織看到的IgE不是來自全身，而是由病人病變組織局部產生的。采用分子生物學的方法，我們進一步證實鼻息肉組織IgE主要不是來自外周血，而是在鼻息肉組織局部產生的。這種IgE最后可導致局部的嗜酸粒細胞性炎癥。

簡單來說，嗜酸粒細胞、IgE等每個因素在發病中的作用，最終都會影響到臨床治療的決策和臨床治療的選擇。

李華斌教授曾做過的一項小樣本研究，提示國人鼻息肉的中性粒細胞越高，對口服糖皮質激素反應越差。為什么會出現這種現象？中國人鼻息肉是Th1和Th17細胞反應明顯增強，口服糖皮質激素只能很好抑制Th2反應，對Th1反應沒有明顯作用。

上皮細胞分泌的一種細胞因子TSLP在誘導DC細胞和促進嗜酸粒細胞炎癥反應中有非常重要的作用。2014年《新英格蘭醫學雜志》發表了一篇二期臨床研究，發現哮喘的病人如果給予抗TSLP治療，可以明顯抑制激發的水平。

如前所述，IgE主要由鼻息肉局部產生，這個觀點非常重要。有研究證實，如果IgE主要由全身產生，那針對IgE的治療應該對過敏性患者更加有效。如果它是局部產生就意味著療效和患者全身的過敏體質沒有關系，這項研究事實上也發現，治療對于過敏性和非過敏性的鼻息肉都是有效的，這就說明它抑制的靶點不是全身而是在局部。

2016年《美國醫學會雜志》又發表了Bachert團隊的發現，拮抗Th2細胞因子受體可以明顯縮小息肉的體積，達到很好療效。鼻科醫生在臨床上治療鼻息肉病人都有一個困惑，疾病評價不像血壓或血糖有非常客觀的標準，所以要給鼻息肉或鼻竇炎尋找一個客觀的生物學標記物。我們的研究發現，外周血嗜酸粒細胞，可以基本反映組織中嗜酸粒細胞的狀態，相關性達到79%以上。我們最近還發現外周血嗜酸粒細胞的波動可用來預警病人癥狀的波動以及息肉的變化。

對臨床醫生而言，關注這眾多的研究成果，把它們整合到一起，必然有助于我們的臨床決策。我們可以先細分病人再給予個性化的治療。從科研的角度看，我們努力闡明鼻息肉的發病機制，為的是明確可靠的臨床分型，尋找客觀的生物學標記，由此幫助臨床醫生進行診斷和治療。這是鼻竇炎診療中的任務和方向，也是人們對整合醫學寄予厚望的地方。（文/華中科技大學附屬同濟醫院耳鼻喉科主任醫師  劉爭）