【一般資料】患者，男，59歲，工廠職工

【主訴】因“右小腿瘙癢、破潰伴紅腫17天”入住醫(yī)院

【現(xiàn)病史】患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右小腿脛前瘙癢不適，無(wú)心慌、心悸胸悶等不適，不伴頭昏痛、胸痛及呼吸困難，無(wú)畏寒發(fā)熱及惡心、嘔吐，無(wú)夜間盜汗、納差、乏力及進(jìn)行性消瘦，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、便血及尿頻、尿急、尿痛、腰痛、排尿困難及肉眼血尿，無(wú)四肢抽搐及大小便失禁。自行用手搔抓將皮膚抓破，并出現(xiàn)紅腫、無(wú)疼痛，未引起重視，未予特殊處理，此后出現(xiàn)左頸部瘙癢發(fā)紅，仍自行搔抓后破潰，并伴發(fā)熱、食欲下降、乏力等不適，于5月2日來(lái)我科門診求治“

【查體】T:36.4℃P：78次/minR：20次/minBP：120/60mmHg步入病房，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中。胸廓似呈桶狀，肋間隙稍增寬，胸廓擠壓征陰性，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。肛門及外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形及壓痛，四肢無(wú)畸形，右小腿中下段前側(cè)半紅腫明顯，邊界清楚，皮溫升高，部分皮膚破潰已結(jié)痂，局部干燥無(wú)痂下積液，觸摸時(shí)感瘙癢不適，無(wú)觸痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)與對(duì)側(cè)一致，遠(yuǎn)端無(wú)麻木及感覺(jué)異常，左頸部、雙前臂、下肢可見(jiàn)多處皮膚抓痕及色素沉著，雙足趾見(jiàn)可見(jiàn)明顯的脫屑，第4、5趾間皮膚發(fā)白潮濕，未聞及明顯異味，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)功能障礙。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的診斷

“一般脫屑考慮有沒(méi)有銀屑病”

“雙下肢瘙癢可能有血管方面的病變，例如糖尿病血管病變”

“靜脈曲張也會(huì)出現(xiàn)”

“是不是小腿蜂窩織炎引起的瘙癢呢”

“針對(duì)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗生素用藥”

【病例思考】

一、右小腿急性蜂窩織炎依據(jù)：1、右小腿瘙癢、破潰伴紅腫17天；    2、查體：右小腿中下段前側(cè)半紅腫明顯，邊界清楚，皮溫升高，部分皮膚破潰已結(jié)痂，局部干燥無(wú)痂下積液，觸摸時(shí)感瘙癢不適；3、待進(jìn)一步行血常規(guī)檢查證實(shí)，故診斷；

二、四肢過(guò)敏性皮炎依據(jù)：1、有四肢瘙癢史；2、查體：雙前臂、下肢可見(jiàn)多處皮膚抓痕及遺留的色素沉著，故診斷；

三、雙足足癬依據(jù)：1、雙足瘙癢不適數(shù)年2、查體：雙足趾見(jiàn)可見(jiàn)明顯的脫屑，第4、5趾間皮膚發(fā)白潮濕，未聞及明顯異味，故診斷明確。

【初步診斷】

1.右小腿急性蜂窩織炎；2. 四肢過(guò)敏性皮炎；3. 雙足足癬

【治療經(jīng)過(guò)】

入院后予以頭孢呋辛1.5tid抗炎、西替利嗪、非那根、葡萄糖酸鈣抗過(guò)敏等對(duì)癥治療，同時(shí)完善相關(guān)的三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖等輔助檢查，在檢查及治療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他新的問(wèn)題在與患者及家屬溝通，密切觀察患者的恢復(fù)情況，以上治療方案均按照疾病診療指南外科學(xué)分冊(cè)P3-4實(shí)施。

【輔助檢查】

左足X片未見(jiàn)骨折、脫位及骨質(zhì)改變；胸部X片示：雙肺間質(zhì)性改變、肺氣腫。

心臟彩超示：左室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣鈣化。心電圖示：極度順鐘向轉(zhuǎn)位。

雙下肢彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的進(jìn)一步診斷

“原來(lái)過(guò)敏性皮炎持懷疑意見(jiàn)”

“當(dāng)時(shí)問(wèn)工作及環(huán)境就是要排除接觸性皮炎”

“如果是真菌，目前的抗炎治療方案是無(wú)效的”

【最后診斷】

1、膿毒血癥   2、左足膿腫   3、慢支炎肺氣腫伴肺部感染   4、老年性心臟瓣膜病變   5、雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

【診斷依據(jù)】

1.老男性，外傷史明確；2、左足外傷后紅腫疼痛進(jìn)一步加重伴溢膿；3、同時(shí)伴有畏寒、精神差、納差、乏力等感染中毒癥狀；4、查體：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，左下肺呼吸音低，并可聞及濕羅音，右肺可聞及哮鳴音及痰鳴，左小腿中段以下均不同程度腫脹，以左足明顯，內(nèi)側(cè)緣中段可見(jiàn)直徑約0.7cm皮膚破潰，擠壓時(shí)可見(jiàn)膿性液體流出，周圍組織部分發(fā)白，捫及空洞區(qū)域直徑約4cm，皮溫升高，觸痛明顯；5、長(zhǎng)期吸葉子煙及慢支炎肺氣腫病史；6.相關(guān)影像學(xué)陽(yáng)性檢查結(jié)果。

【病例分析】

應(yīng)警惕有無(wú)急性骨髓炎可能，現(xiàn)予以急診在神經(jīng)阻滯麻醉下行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，若術(shù)中見(jiàn)膿性分泌物粘稠及大量出血?jiǎng)t予以油紗填塞處理，同時(shí)探查是否已破壞關(guān)節(jié)囊及骨組織，反之則予以威克傷負(fù)壓封閉引流促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，同時(shí)予頭孢唑肟鈉、甲硝唑抗炎，氨茶堿、氨溴索祛痰、霧化控制肺部疾病，貝科能支持等對(duì)癥治療，密切觀察患肢血供及患者恢復(fù)情況。

【一般資料】男，25歲。

【主訴】因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2天人院。

【現(xiàn)病史】患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，起初為臍周疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性疼痛，無(wú)陣發(fā)性加劇，病程中無(wú)發(fā)熱及惡心、嘔吐。

【查體】體溫37．5℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓115/77mmHg。急性病容，皮膚無(wú)黃染。心、肺無(wú)異常。腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，右下腹局限性肌緊張，明顯壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的診斷

“闌尾炎”

“腸梗阻”

【輔助檢查】查血白細(xì)胞12．31×10 /L，中性粒細(xì)胞0.833，淋巴細(xì)胞0.147，紅細(xì)胞4.52×10“/L，血小板275×10 /L；尿常規(guī)：pH 7.38，比重1.016。腹部X線透視見(jiàn)結(jié)腸明顯脹氣，無(wú)氣液平面。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的進(jìn)一步診斷

“有體溫，就要有腹膜炎了，闌尾炎可排除”

“直腸癌”

“腹痛常規(guī)查看腹股溝”

“體查不仔細(xì)”

“腹股溝這么大的包塊沒(méi)看到？”

【初步診斷】急性闌尾炎

擬行闌尾切除術(shù)，后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，得知既往有腹股溝疝20余年，腹痛發(fā)作前疝嵌頓不能還納。查體見(jiàn)右腹股溝處有一嵌頓疝塊，大小約11 cm×9 cm，皮膚無(wú)明顯紅腫，按壓疼痛，不能還納。遂于硬膜外麻醉下經(jīng)右下腹斜行切開(kāi)疝囊，見(jiàn)疝囊內(nèi)有較多新鮮血液，嵌頓物為大網(wǎng)膜，無(wú)腸管。經(jīng)內(nèi)環(huán)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)亦有較多新鮮血液，考慮存在腹腔內(nèi)出血，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肝、脾、腸管均無(wú)異常，近胃大彎處大網(wǎng)膜撕裂，血管斷裂，有活動(dòng)性出血，小網(wǎng)膜囊內(nèi)見(jiàn)大量血凝塊。診斷為腹股溝斜疝，大網(wǎng)膜嵌頓撕裂出血。予結(jié)扎血管，還納疝內(nèi)容物，沖洗腹腔后關(guān)腹。術(shù)后住院6天，治愈出院。

【最后診斷】腹股溝斜疝嵌頓致大網(wǎng)膜撕裂出血

【病例討論】

腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％，是最常見(jiàn)的腹外疝…，其并發(fā)癥以疝嵌頓居多，嵌頓物多為腸管、大網(wǎng)膜及卵巢、闌尾等，絞窄時(shí)可見(jiàn)臟器缺血壞死。但大網(wǎng)膜嵌頓后導(dǎo)致大網(wǎng)膜根部撕裂出血，較為少見(jiàn)。大網(wǎng)膜血管出血后，積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，經(jīng)網(wǎng)膜孔流出，沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，易誤診為急性闌尾炎。本例經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，得知既往有腹股溝疝，且發(fā)病前嵌頓不能還納，查體證實(shí)為腹股溝斜疝嵌頓，最終經(jīng)剖腹探查治愈。本例臨床查體僅注意腹部體征，忽略了腹股溝的檢查，造成誤診。本例提示，對(duì)以右下腹痛為主訴者不能只注意表面觀察，草率診斷為急性闌尾炎，要仔細(xì)行腹股溝部位觸診檢查，考慮有無(wú)腹股溝嵌頓的可能。