【一般資料】患者  女   30歲  農民

【主訴】主因發熱、頭痛15天，伴腹痛8天入院

【現病史】患者于15天前無明顯誘因地出現頭痛，為鈍痛，無嘔吐，無發熱、咳嗽、流涕、鼻塞等癥狀，次日發熱，最高體溫41°C，伴畏寒，無寒顫，仍無咳嗽癥狀，嘔吐2次，均為胃內容物。病后在當地按“感冒”治療，發熱不穩定，發熱時伴全身關節酸痛，以晨起發熱為多，且不規則。頭疼明顯。時有惡心、嘔吐，非噴射狀，吐物均為所進食物。8天前感全腹隱痛不適，伴排尿不暢，尿痛，但無明顯尿頻、尿急表現。無腹瀉，無鼻塞、咳嗽、流涕癥狀。到當地衛生院就診，診斷為“泌尿系感染；婦科感染”，給予“氨芐青霉素、慶大霉素、地塞米松”等藥物輸液和諾氟沙星口服治療，體溫持續不退，在38°C左右，因排尿困難，遂給予導尿處理。近兩天來，視物不清，無復視，大便秘結。因診斷不明于今日轉來診。發病以來，否認消瘦、咳嗽、咳痰帶血、盜汗史。食欲差，夜間睡眠差。

以下是群內醫生們的初步診斷

“考慮出血熱”

“排尿困難應該是脊髓有病變吧”

＂感染寄生蟲＂

＂骶尾神經病變＂

＂鉤體病？＂

“腦囊蟲病”

“腸結核”

【查體】T 38.4°C，P  88 bpm，R  20 bpm，BP  100/70mmHg。成年女性，發育正常，營養一般，急性熱病容，神志清晰，精神不振，自動體位，查體欠合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發育無異常，眼瞼無浮腫，結膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，無鼻中隔偏曲，鼻道通暢無分泌物，各副鼻竇區無壓痛，口唇紅潤，咽無充血，雙扁桃體無腫大，頸部明顯抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動相等，節律勻稱，語音震顫覺正常，雙肺叩呈清音，聽診：兩側肺呼吸音清，無干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動局限，無震顫，心界不大，心音有力，心率：88次/分，心律齊，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無胃腸型，腹壁柔軟，全腹壓痛、反跳痛（+），以右下腹為著，右肋脊角壓痛，肝脾觸診不滿意，未觸及包塊，肝區及雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常，保留導尿管。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，各關節無紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。四肢肌張力亢進，雙下肢肌力IV級，克尼格氏征（+），布氏征（-），右側巴氏征可疑。左側巴氏征（—）。

【進一步檢查結果】血常規：WBC:9.40×10^9/L N:56 % L44 % Hb:89g/L PLT100×10^9/L；尿常規：Pro+-，鏡檢：吞噬細胞：少許，偶見腎小管上皮細胞，WBC少許。余（-）。肥達氏反應：（-）；血培養8天無菌生長；肺炎支原體IgM抗體：（-）；糞常規無異常；K+4.3mmol/L，Na+119mmol/L，Cl-87mmol/L，血糖：5.5mmol/L，肝腎功無異常；甲功無異常；ESR6mm/h;心電圖：竇性心律。大致正常心電圖；腦電圖：未見異常；胸部正位片：心肺（-）；雙腎B超：未見異常；心臟彩超：心內結構未發現異常。腦脊液常規：Pro+，WBC 200/mm3,多核30%，單核70%。腦脊液生化未做。

以下是群內醫生的進一步診斷

“考慮結核的可能性大”

“傾向結核”

“結核性腦膜炎”

“結核性腹膜炎”

“敗血癥也要考慮”

【診斷】血行感染性結核？

【治療過程】入院后按中樞神經系統感染給予抗感染、降顱壓、對癥支持治療，患者仍發熱不退，且有進行性加重趨勢，特別是腹痛的出現。后期所行各項有關結核的檢查，均未找到結核感染的證據，但是患者的病情是相對緊急的，考慮血型感染性結核可能性非常大，即行抗結核試驗性治療。抗結核治療10天后，患者病情穩定，體溫恢復正常，腹痛明顯減輕。繼續抗結核治療，半月后好轉出院。

總結：診斷性治療適應于某些明確診斷有時較困難，但延誤治療可能造成嚴重后果，藥物副作用不太大的情況。

該患者首先腦脊液檢查支持結腦（雖然連生化檢查都缺），發熱伴畏寒，伴全身關節酸痛，提示有血行感染，而且泌尿系情況及腹部情況均支持，抗感染治療沒有任何效果。發熱不退，病情逐漸加重，雖未找到直接的結核感染證據，但還是可能性最大。予以診斷性抗結核治療，

【一般資料】患者  女   51歲

【主訴】主因咽喉劇烈疼痛8h入院

【現病史】入院前8h出現咽喉疼痛，無其他部位疼痛不適，不伴發熱，惡心，嘔吐，訴上樓梯時咽喉疼痛加重，曾就診于附近醫院，診斷不能明確，來我院就診。

【既往史】糖尿病病史2年，無吸煙及飲酒史，無高血壓、冠心病史。

以下是群內醫生的進一步診斷

“排除主動脈夾層”

“頭疼、胸骨后有疼痛嗎？”

“心梗需要排除”

“舌咽神經痛”

【進一步檢查結果】行心電圖檢查，提示：aVL ST段抬高0.3mm，V1~V3導聯呈QS波形，II,III,aVF的ST段壓低。血清酶學檢查，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)289.5U/L,肌酸激酶（CK）1876.3U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）223.6U/L，乳酸脫氫酶（LDH）421.1U/L.

【查體】體溫，脈搏，呼吸正常，血壓140/90mmhg，急性面容，痛苦貌，急查鼻咽纖維喉鏡，頸部CT均未見異常，血常規：中性粒細胞80%，余未見異常。查化驗過程中患者持續訴咽喉疼痛難忍，煩躁不安。

以下是群內醫生的進一步診斷

“心梗”

“前間壁心梗”

“急性心梗”

【診斷】急性心肌梗塞

總結：遇老年人有不明原因疼痛，且又短時間內不能明確，應該留觀注意，并急查肌鈣蛋白很重要。不典型的急性心肌梗死患者的疼痛不是在心前區或胸骨后，而是在其他部位。心肌梗死患者遠離心前區的疼痛，多數認為是由于疼痛經內臟神經放射引起的，這種內臟性感覺神經持續存在時，可引起植物神經反射癥狀(蒼白、出汗、惡心、嘔吐、脈快、脈緩、低血壓等) ，疼痛部位可以頭部、額部、咽喉、頰部、牙齒等部位為首發疼痛部位。