導(dǎo) 語(yǔ)

一文讀懂：高血壓亞急癥的處理方法。

高血壓危象（Hypertensive crisis）指的是短期內(nèi)血壓急劇升高，達(dá)到收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或者收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg但已遠(yuǎn)高于患者正常血壓的情況。

為了指導(dǎo)治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急癥（Hypertensive emergencies）和高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）。

高血壓急癥和高血壓亞急癥的區(qū)別在于是否伴有靶器官損害。如果患者出現(xiàn)高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急癥：

如果出現(xiàn)以上這些癥狀，那么建議呼喚心內(nèi)科和相關(guān)科室會(huì)診，并電話咨詢治療策略，等會(huì)診大夫到達(dá)后決定下一步治療策略。需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導(dǎo)致的癥狀時(shí)，為高血壓亞急癥。不過(guò)不要擔(dān)心，高血壓急癥出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)沒(méi)有高血壓亞急癥出現(xiàn)得多。

一、評(píng)估血壓及靶器官狀況

首先，應(yīng)評(píng)估是否為真正的血壓升高。正確測(cè)量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下面我們分析一下會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量值較真正血壓偏高的常見(jiàn)原因。這方面并沒(méi)有找到很詳細(xì)的總結(jié)，我就根據(jù)看到的資料和自己的經(jīng)歷總結(jié)一下，歡迎大家補(bǔ)充。

患者因素

1、正確的血壓測(cè)量體位為坐位，臥位血壓會(huì)比坐位偏高；

2、右側(cè)臥位由于心臟轉(zhuǎn)位減輕，血壓會(huì)較平臥位高；

3、袖帶測(cè)量處肱動(dòng)脈鈣化較為嚴(yán)重會(huì)使血壓測(cè)量值偏高，因此我們發(fā)現(xiàn)患者血壓升高時(shí)需要測(cè)量雙側(cè)血壓，同時(shí)雙側(cè)血壓不等也有可能提示主動(dòng)脈夾層；

4、患者測(cè)量時(shí)穿著較厚的衣物會(huì)使血壓測(cè)量偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否則會(huì)使血壓測(cè)量偏低；

5、測(cè)量時(shí)胳膊沒(méi)有物體支撐，再用力；

6、患者在測(cè)量血壓時(shí)說(shuō)話；

7、患者在測(cè)量時(shí)焦慮、興奮；

8、患者測(cè)量血壓時(shí)雙腿交叉，阻礙下肢動(dòng)脈血流；

9、測(cè)量血壓時(shí)膀胱充盈。

血壓計(jì)因素

1、患者較胖，而袖帶相對(duì)患者臂圍過(guò)小，這時(shí)須換用大號(hào)袖帶；

2、袖帶下緣應(yīng)該位于肘彎以上2.5cm，如果位置低將會(huì)使血壓測(cè)量值升高；

3、袖帶被側(cè)臥的患者壓在身下；

4、測(cè)量時(shí)橡膠管路被彎折；

5、血壓計(jì)測(cè)壓部分損壞。

將上述影響因素排除后，需要詢問(wèn)是否存在上文我們提到的提示靶器官損害的癥狀與體征，來(lái)判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥，畢竟兩者的處理力度相差較大。高血壓亞急癥一般多可通過(guò)口服降壓藥物控制，少數(shù)需要靜脈應(yīng)用降壓藥；而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便于調(diào)整降壓幅度。

二、相關(guān)輔助檢查

后續(xù)需要對(duì)患者進(jìn)行一些輔助檢查。

1、尿常規(guī)（包括尿沉渣鏡檢）：高血壓危象所致的腎損害往往沒(méi)有其它靶器官那么明顯，因此尿常規(guī)是觀察腎損害重要的一扇窗。可能會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿，甚至出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。

2、生化全項(xiàng)：便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，以及防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂所致心律失常，尤其是低鉀與低鎂。

3、心電圖：高血壓危象時(shí)由于心肌做功增加，容易出現(xiàn)冠脈相對(duì)缺血。除了及早識(shí)別冠脈缺血外，還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚以及主動(dòng)脈夾層所致的脈短絀。

4、根據(jù)病情選擇是否進(jìn)行胸片、超聲心動(dòng)、心肌酶、BNP、血?dú)夥治龅葯z查。

5、繼發(fā)高血壓因素檢查：相當(dāng)一部分高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上，因此尋找到繼發(fā)因素對(duì)于今后策略相當(dāng)重要。推薦根據(jù)患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT 或 MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。

三、處理方案選擇

在進(jìn)行檢查的同時(shí)，需要盡快開(kāi)始治療。

在治療時(shí)應(yīng)該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對(duì)因治療比單純使用降壓藥物效果好。

其實(shí)關(guān)于高血壓亞急癥的治療到現(xiàn)在仍然沒(méi)有公認(rèn)的最佳療法。上文提到過(guò)，高血壓亞急癥主要通過(guò)口服藥物治療，當(dāng)然對(duì)于住院患者，靜脈藥物也是不錯(cuò)的選擇。

降壓的速度取決于兩方面的博弈：一方面是血壓過(guò)快下降導(dǎo)致的器官灌注不足，容易出現(xiàn)缺血性卒中、AKI、ACS，另一方面是持續(xù)高血壓容易導(dǎo)致心血管意外及靶器官損害。降壓的目標(biāo)目前比較公認(rèn)的是160/100mmHg，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，但要注意數(shù)小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓的下降不能超過(guò)25~30%，遠(yuǎn)期應(yīng)達(dá)到相應(yīng)人群的降壓目標(biāo)。

首先應(yīng)將病人置于一個(gè)安靜的環(huán)境中，有報(bào)道對(duì)于三分之一的高血壓亞急癥病人可以使血壓下降超過(guò)20/10mmHg。

高血壓亞急癥，口服藥物降壓是主流做法。根據(jù)2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用方面優(yōu)于CCB類藥物。因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌癥（無(wú)尿性腎衰、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀、對(duì)ACEI過(guò)敏、妊娠），推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀察。或者可以口服可樂(lè)定0.2mg，但可樂(lè)定不推薦作為長(zhǎng)時(shí)間治療。

關(guān)于高血壓亞急癥的靜脈藥物治療，在各指南中沒(méi)有明確提及，可以參考高血壓急癥的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現(xiàn)重要器官灌注突然下降。

1、硝普鈉：0.25~0.5ug/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8~10ug/kg/min。即刻起效，作用僅維持1~2min，長(zhǎng)時(shí)間使用易氰化物中毒，現(xiàn)應(yīng)用較少。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，并且可能會(huì)有冠脈竊血風(fēng)險(xiǎn)。甲減患者和孕婦禁用。

2、硝酸甘油或硝酸異山梨酯：5ug/min起始靜脈注射，最多可加至100ug/min。2~5min起效，作用可維持5~10min。不良反應(yīng)有頭痛、嘔吐。顱內(nèi)高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應(yīng)該有一定節(jié)制，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的使用會(huì)導(dǎo)致耐藥，機(jī)制與-HS的消耗有關(guān)。

3、尼卡地平：5mg/h起始靜脈注射，最多可加至15mg/h。5~10min起效，作用維持1~4h。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅。有證據(jù)顯示尼卡地平較硝普鈉安全性好。之前作為唯一的一種靜脈劑型鈣離子通道拮抗劑，現(xiàn)在又有了Clevidipine（氯維地平）。氯維地平并沒(méi)有在2010年指南中推薦，可能在之后會(huì)加入，畢竟氯維地平降壓起效更迅速且作用時(shí)間短，易于調(diào)控血壓。

4、烏拉地爾：10~50mg靜脈注射。5min起效，作用持續(xù)4~6h。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、疲倦。

5、酚妥拉明：5~15mg靜脈注射。1~2min起效，作用可維持10~30min。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高血壓危象。

6、拉貝洛爾：2mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300mg。2~5min起效，持續(xù)2~4h。不良反應(yīng)有尿儲(chǔ)留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對(duì)于支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。

7、艾司洛爾：250~500ug/kg/min靜脈負(fù)荷劑量，此后50~100ug/kg/min。起效時(shí)間1~2min，持續(xù)10~20min。不良反應(yīng)有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。

非諾多泮、肼苯噠嗪、依那普利近來(lái)也被證實(shí)在高血壓危象中效果較好，可能之后會(huì)逐漸加入指南。

任何指南至今都沒(méi)有推薦過(guò)舌下含服降壓藥物來(lái)處理高血壓亞急癥，可能與降壓速度過(guò)快且不可控有關(guān)。

舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血壓診療共識(shí)特別提到這一點(diǎn)，目前在多個(gè)指南中均有提及。有多項(xiàng)研究證實(shí)舌下含服硝苯地平輕則可能會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、眩暈，重則可能出現(xiàn)冠脈缺血、缺血性卒中。

前幾天看到一篇文章，作者總結(jié)了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在舌下含服25mg卡托普利對(duì)于多數(shù)患者有效，而且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，降壓效果在30分鐘時(shí)較口服明顯，而1小時(shí)后與口服無(wú)差異。這提示我們也許可以舌下含服卡托普利來(lái)處理高血壓亞急癥。