急診的班總是波瀾不定，此時(shí)應(yīng)付的是絡(luò)繹不斷的平診患者，讓你覺(jué)得生活的乏味；彼時(shí)就來(lái)一波垂?；颊?，讓你心跳加速、加速、再加速！

某個(gè)急診的下午也是這樣，連續(xù)幾小時(shí)都是看絡(luò)繹不斷的平診患者，千篇一律的癥狀與體征與醫(yī)囑。

突然，寧?kù)o的天空響起一聲悶雷：「醫(yī)生，救命??！」護(hù)士將患者引導(dǎo)到搶救室，我快步趕過(guò)去一看，原來(lái)是一位呼吸困難的老者。

還沒(méi)有來(lái)得及查看剛進(jìn)來(lái)的患者，又一聲悶雷劃破已經(jīng)狂風(fēng)亂舞的天空：「醫(yī)生，救命?。　棺o(hù)士已經(jīng)將另一位呼吸困難的老者引進(jìn)搶救室。雖然突然了點(diǎn)，但這種情景急診科醫(yī)生也經(jīng)歷不少，還是可以應(yīng)付……

「醫(yī)生，救命啊！」又來(lái)？不是吧?。。∴?，各位猜對(duì)了，又是一位呼吸困難的老者！

我們按照先后順序?qū)⑷换颊叻譃?A、B、C。由于患者差不多同時(shí)入院，不可能同時(shí)給三位患者問(wèn)病史、做體格檢查，所以，第一時(shí)間要做的是「視診」：

• 患者 A，一位體型肥胖的老年男性，氣促、大汗淋漓，神志清楚；

  
  

• 患者 B，一位體型肥胖的老年女性，也是氣促，大汗淋漓，意識(shí)已經(jīng)有些模糊；

  
  

• 患者 C，比較特別，是一位年中男性，體型偏肥胖，氣促，神志不清，左側(cè)肢體陣發(fā)性痙攣。

同時(shí)面對(duì)三個(gè)危重患者，除了要選擇處理先后次序，還要將那些常規(guī)必做的醫(yī)囑先下：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、NS 250 mL 開(kāi)通靜脈通道……趁護(hù)士在執(zhí)行這些必做項(xiàng)目時(shí)我趕緊檢查患者。

首先查看的是患者 C，因?yàn)轭A(yù)估可以在短時(shí)間內(nèi)得出診斷。

簡(jiǎn)要病史：患者 C，中年男性，有高血壓病史，血壓控制不詳，1 小時(shí)前突發(fā)頭痛、呼之不應(yīng)、呼吸急促。

查體：血壓 220/130 mmHg，昏迷狀態(tài)，R 30 次/分，左瞳孔 2mm，右瞳孔 3mm，對(duì)光反射遲鈍，肺部聽(tīng)診肺野清，心律 120 次/分，律齊。右則巴氏征陽(yáng)性。

第二個(gè)查看的是患者 B，因?yàn)槠湟呀?jīng)出現(xiàn)意識(shí)模糊了。

簡(jiǎn)要病史：患者 B，老年女性，體型比較肥胖，自訴有高血壓病史，平時(shí)心、肺功能欠佳，3 天前感冒，半小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難并意識(shí)模糊。

查體：血壓 210/120 mmHg，嗜睡狀態(tài)，R 40 次/分，雙瞳等大 2.5mm，光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音，HR 130次/分，律齊，雙下肢輕中度浮腫。

患者 A 我留在了最后查看。

簡(jiǎn)要病史：患者 A，老年男性，自訴平素有「肺病」病史，3 天前出現(xiàn)感冒癥狀，半小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難。

查體：血壓 210/120 mmHg，神清，R 40 次/分，雙瞳等大 2.5 mm，光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音，HR 130次/分，律齊，雙下肢輕中度浮腫。

患者 B 和患者 A 的體征非常像，但還是有些區(qū)別：患者 A 呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，肺部濕啰音所占比例較小，濕羅音比較響亮。

同樣是高血壓伴呼吸急促，A、B、C 三位患者，如果是你，會(huì)優(yōu)先處理哪一位？診斷和處理措施又會(huì)如何考慮？

首先來(lái)看患者 C：

患者 C 平時(shí)有高血壓病史，血壓控制不詳。1 小時(shí)前突發(fā)頭痛、呼之不應(yīng)、氣促?；杳誀顟B(tài)，血壓極高，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光遲鈍，心率加快，肺部聽(tīng)診清音，右則巴氏征陽(yáng)性。

第一考慮是腦血管意外，合并顱內(nèi)高壓、腦疝行成。血壓 220/130 mmHg 是繼發(fā)性，肺部聽(tīng)診肺野是清的，呼吸困難暫不支持心肺原因?qū)е?，考慮是神經(jīng)性。

當(dāng)前首要治療是降顱壓！所以我用了甘露醇及咪達(dá)唑侖，同時(shí)讓護(hù)士留置尿管。

患者 C 在鎮(zhèn)靜及甘露醇脫水降顱壓處理后，血壓回落到 140/100 mmHg，呼吸逐漸平穩(wěn)，后來(lái)行急診頭顱 CT 檢查結(jié)果證實(shí)是腦出血。

從查體到作出大致判斷，再下達(dá)甘露醇脫水降顱壓及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜醫(yī)囑后就轉(zhuǎn)去處理患者 B，用的時(shí)間不足 5 分鐘。

緊接著我們來(lái)看患者 B：

患者 B 也有高血壓病史， 3 天前出現(xiàn)感冒，半小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難并意識(shí)模糊。嗜睡狀態(tài)，血壓極高，呼吸急促，雙瞳等大光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音，心率加快，雙下肢輕中度腹脹。

考慮患者的首要問(wèn)題是急性左心衰，基礎(chǔ)疾病是高血壓性心臟病，誘因是呼吸道感染！

患者血壓 210/120 mmHg，首要措施是擴(kuò)管降血壓、減輕后負(fù)荷；同時(shí)給予嗎啡推注。慮到患者近期有發(fā)熱、呼吸急促，皮膚比較干燥，體內(nèi)的容量是不足的，利尿藥暫緩給予。

在血壓降到 150/90 mmHg 后，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，肺部啰音明顯減少。

患者 B 需要根據(jù)血壓來(lái)調(diào)整降壓藥劑量，所以處理時(shí)間是相對(duì)長(zhǎng)點(diǎn)，但我在下達(dá)嗎啡、硝普鈉擴(kuò)管起始劑量醫(yī)囑后，就轉(zhuǎn)去處理患者 A。

最后來(lái)看患者 A：

患者 A 就躺在患者 B 旁邊，也是呼吸困難、高血壓，不過(guò)相對(duì)就簡(jiǎn)單很多。

患者 A 的體征跟患者 B 有很多相識(shí)地方：收縮壓也超過(guò) 200 mmHg、肺部也滿布干濕啰音，也有上感病史。

但患者 A 的基礎(chǔ)疾病在肺，呼氣相明顯延長(zhǎng)，濕羅音所占比例小、音調(diào)較響亮。因此首先考慮是慢阻肺急性發(fā)作，也許合并肺炎。

此時(shí)氣道痙攣是主要矛盾，高血壓是繼發(fā)性的。所以我選擇給予甲強(qiáng)龍靜推，異丙托溴銨、沙丁胺純、布地奈德霧化。

患者 A 經(jīng)過(guò)處理后氣促明顯緩解，在沒(méi)有給予降壓處理情況下血壓也恢復(fù)到 155/100 mmHg。